Semaine de la sécurité des patients 2025 : des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant

A compter de 2024, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a choisi de fixer la Semaine de la sécurité des patients en fonction de la date de la journée mondiale de la Sécurité des Patients organisée par l’organisation mondiale de la santé, qui a lieu chaque année le 17 septembre.

Pour être en accord avec les initiatives internationales sur ce sujet, la DGOS a décidé d’adopter également le thème de l’OMS « En 2025, des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant », soulignant l’importance de renforcer la sécurité des soins pédiatriques et néonataux afin de protéger les enfants contre les risques évitables. Les nouveau-nés et les enfants sont particulièrement vulnérables aux risques liés aux soins médicaux, notamment en réanimation ou en cas de traitements complexes. Cette édition mettra l’accent sur des enjeux clés tels que la sécurité des accouchements et des soins postnataux, la prévention des infections, la reconnaissance précoce de la détérioration clinique, ainsi que l’éducation des enfants et des familles aux principes fondamentaux de la sécurité des soins.
Le slogan de cette édition, « La sécurité des patients dès le départ ! », illustre l’engagement de l’OMS à garantir des soins sûrs dès la naissance et tout au long de l’enfance.

Ressources documentaires

Haute Autorité de Santé - Mieux prévenir et gérer les événements indésirables graves associés aux soins survenant chez les nouveau-nés

Guide « Accouchement Accompagné à Domicile – Points de vigilance » :  https://blog.staraqs.com/wp-content/uploads/2023/03/aad-points-de-vigilance-2.pdf

Les événements indésirables graves liés au médicament en établissements médico-sociaux restent fréquents et critiques. Découvrez l’évolution des EIGS et les recommandations régionales pour mieux les prévenir et sécuriser la prise en charge en cliquant ici

Les Never Events, des évènements qui ne devraient jamais arriver

L’ARS a listé 8 Never Events en périnatalité et 10 Never Events en pédiatrie, 18 événements indésirables évitables devant être prévenus par la mise en place d’un système de management de la qualité et de gestion des risques.

Liste de Never Events en périnatalité 

1. Chute de nouveau-né en maternité (lors de soins, du peau-à-peau ou du couchage partagé)
2. Erreur d’identification à la naissance (ex : 2 homonymes, …)
3. Retard à la prise en charge d’une anomalie du rythme cardiaque fœtal
4. Oubli de corps étranger après accouchement (ex : compresses oubliées, des pinces chirurgicales, …)
5. Erreur de transfusion sanguine chez la mère ou le nouveau-né
6. Défaut de surveillance post-partum ayant conduit à une hémorragie grave
7. Erreurs médicamenteuses
8. Mort inattendue du nourrisson en situation de « cododo » (couchage partagé)

Liste des Never Events en pédiatrie 

1. Erreur médicamenteuse chez l’enfant

• Notamment avec les médicaments à marge thérapeutique étroite.
• Souvent lié à des erreurs de calcul de dose (poids, dilution, unité).

2. Erreur d’identification du patient

3. Chute d’un enfant hospitalisé

4. Retard de diagnostic ou de prise en charge d’une infection grave (méningite, appendicite

5. Retard ou refus d’admission de patients dans un centre étiqueté de réf TRAUMA

6. Erreur de programmation de pompe à perfusion

7. Défaut de surveillance post-opératoire ou post-sédation

8. Erreur de transfusion sanguine

9. Défaut de coordination interservices (urgences, réa, pédiatrie)

10. Erreur par sur ou sous dosage dans la gestion de la douleur ou de la sédation

Comment se préparer à la Semaine de la sécurité des patients ?

Pour les représentants des usagers :

• Les usagers jouent un rôle crucial dans la sécurité des soins de santé.
• Le mardi 17 juin 2025 de 16h à 18h en Visioconférence : France Asso Santé organisera un webinaire « Comment m’impliquer dans la Semaine Sécurité des Patients au sein de mon établissement en tant que Représentant des Usagers ? »
• Le webinaire « Comment m’impliquer dans la Semaine de la sécurité des patients au sein de mon établissement en tant que Représentant des Usagers ? » (accessible sur Youtube)
• L'enquête "questionnaire Usagers Prévention des Infections". Le Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPIAS) Île-de-France propose depuis 2001 un dispositif de signalement d'infections associées aux soins (IAS) par les établissements de santé. Cette déclaration par tout professionnel, hospitalier ou non, de tout événement indésirable lié à une prise en charge médicale, permet l'identification d'événements particulièrement significatifs (rares, graves, ou inhabituels). Il doit faciliter l'alerte et l'identification de dysfonctionnements. En savoir plus et réaliser un signalement.

Pour les professionnels :

• les "cocottes" APHP sur l’amélioration du diagnostic
• un appui aux établissements dans l’analyse de leurs événement : le RReVA (réseau régional de vigilances et d'appui)
  • Capsule RReVA
  • Capsule CPIAS
  • Capsule CRATB
  • Capsule CRHST
  • Capsule CRMRV
  • Capsule OMEDIT
  • Capsule CRPV
  • Capsule STARAQS
  • Capsule Addictovigilance
     
• des vidéos mises à disposition par l'APHP, disponibles sur Youtube :
  • Journée Mondiale de la sécurité des patients
  • Semaine Nationale de la Sécurité des patients - Votre enfant est hospitalisé
  • Semaine Nationale de la Sécurité des patients - Le cathéter : utile mais pas sans risque
  • Prévention des embolies gazeuses lors des retraits de cathéters veineux centraux
  • Prévention des infections de cathéters
  • Inciter à la déclaration des évènements indésirables
     

Faire des patients les acteurs de leur propre sécurité

Dès lors que les patients sont associés aux soins qu’ils reçoivent, les données montrent que leur sécurité, leur satisfaction et leurs résultats sanitaires s’en trouvent nettement améliorés. En devenant des membres actifs de l’équipe soignante, les patients peuvent contribuer à la sécurité des soins qui leur sont prodigués et à celle du système de santé dans son ensemble.

Que l’on soit soigné ou soignant, la mobilisation de tous est décisive pour, d’année en année, inciter les acteurs à s’engager davantage encore dans des démarches de sécurité maximale, de qualité et de coordination des soins.

Professionnels, testez vos connaissances sur la gestion des signaux !

L’Agence régionale de santé Île-de-France propose aux professionnels des outils et des ressources pour tester leurs connaissances et améliorer la gestion de leurs signaux afin d’optimiser la sécurité des soins et le dialogue soignés/soignants.

Un questionnaire a été créé pour inviter les professionnels à tester leurs connaissances de façon ludique. Ces questions portent sur la réclamation d’un patient, les déclarations d’événement Indésirable (EI), d’événement indésirable associé aux soins (EIAS) et sur les événements indésirables graves liés aux soins (EIGS).

Les réponses apportées permettent d’être incollable sur les conduites à tenir et les bonnes pratiques à adopter dans ces types de situation. Des colles à se poser entre collègues pour devenir imbattable sur la gestion des signaux !

Des ressources pour améliorer la sécurité des usagers

L’Agence met également à disposition des professionnels des bilans thématiques en Île-de-France. Ces retours d’expériences permettent de partager les bonnes pratiques régionales dans un objectif d’amélioration continue de la sécurité des usagers.

Bilans thématiques : 

Suicide :Description des EIGS concernant les suicides et tentatives de suicide lors de prises en charge de soins sur le territoire de l’Ile de France  (pdf, 1.24 Mo)

Prise en charge urgences : Descriptions des réclamations et des EIGS de la filière urgence sur le territoire de l’Ile-de-France.  (pdf, 1.07 Mo)

Prise en charge périnatale : Description des Réclamations et des EIGS concernant la prise en charge périnatale sur le territoire d’Île-de-France  (pdf, 741.86 Ko)

Prise en charge chirurgicale : Description des EIGS concernant la prise en charge chirurgicale sur le territoire de l'Ile de France  (pdf, 723.09 Ko)

Prise en charge maladie rénale : Description des réclamations et des EIGS sur le parcours de la maladie rénale sur l'Ile de France  (pdf, 1.73 Mo)

Maltraitance :Déclarations et réclamations avec grief de maltraitance dans les établissements sanitaires, médico-sociaux et en ambulatoire  (pdf, 1.06 Mo)

Prise en charge diagnostique : Description des réclamations et des EIGS sur la prise en charge diagnostique en Île-de-France  (pdf, 503.66 Ko)

Retour sur des événements : décryptages d’évènements sur le parcours de la maladie rénale

Interviews : 

• Première rencontre avec les équipes de l’Institut Mutualiste Montsouris : Expérience patient et gestion des risques
• Deuxième rencontre avec les équipes de l’Institut Mutualiste Montsouris, un an plus tard : l’intégration de la « voix » du patient victime à l'analyse
• Rencontre avec Claude Rambaud, représentante des usagers pour évoquer l’expérience patient dans les évènements indésirables associés aux soins

Enquêtes régionales :

• Enquête régionale concernant les Etablissements de Santé non déclarants d’Evénements Indésirables Graves Associés aux soins sur le portail national de signalement
• Enquête régionale sur les freins à la déclaration des Evènements Indésirables en maternité

Remise de trophées « Qualité en établissement de santé » 

Dans le cadre du PRS3 et de son programme d’amélioration de la qualité, l’ARS Île-de-France a publié cet été un appel à candidatures: « Trophées de la qualité des soins en établissements de santé ».

Ces trophées visent à valoriser les démarches novatrices et exemplaires en matière de qualité et de sécurité des soins des équipes des établissements de santé, les incitant ainsi à s'engager activement dans la promotion de la culture qualité, en lien avec la certification des établissements de santé et l'atteinte des indicateurs du modèle d'Incitation Financière à l'Amélioration de la Qualité (IFAQ). 

La date limite de candidature est fixée au 4 septembre 2024. Les lauréats furent annoncés lors de la demi-journée régionale « Qualité en établissement de santé » qui s’est tenue en visioconférence le lundi 16 septembre 2024 de 13h30 à 16h, en présence d’Arnaud CORVAISIER, Directeur de l’Offre de soins de l’ARS Île-de-France, de la Haute autorité de santé et de la STARAQS. Vous étiez 350 participants à cet évènement et nous vous en remercions grandement ! Consultez les supports de présentation de cette demi-journée :

Par ailleurs, un challenge « Et chez vous, comment le patient participe-t-il à la sécurité de ses soins ? » se tiendra le 17 septembre 2025. En savoir plus sur le challenge patient.

Les actions de nos partenaires

La semaine de la Sécurité des Patients est l’occasion pour tous d’initier un dialogue entre soignants, usagers, patients, résidents, professionnels de santé et médico-sociaux, et aussi entre professionnels pour une amélioration tangible de la qualité et de la coordination des soins. 

Dans ce cadre, nos partenaires proposent les animations suivantes :

• APHP : Journée institutionnelle des Facteurs Organisationnels et Humains - « Gestion du stress et sécurité des soins au quotidien» - Mercredi 17 Septembre de 8h30 à 17h30. Les modalités d’inscription sont ici : https://inscriptions.aphp.fr/inscription-a-la-5e-journee-facteurs-organisationnels-et-humains-de-lap-hp/  
• STARAQS : Un EIGS remarquable sur le parcours en périnatalité - Prenez connaissance de l’analyse approfondie d’un EIGS survenu au cours d’un parcours en périnatalité, impliquant de nombreux acteurs et une situation de peau-à-peau - Mardi 16 septembre 2025 à 12h30. Les modalités d’inscription sont ici : https://www.staraqs.com/copie-de-nos-conferences-1
• STARAQS :  Périnatalité et Certification HAS. La STARAQS vous propose de faire le point sur les critères et éléments d'évaluation applicables dans le référentiel 6ème cycle de la Certification HAS concernant la périnatalité - Mardi 16 septembre 2025 à 13h30. Les modalités d’inscription sont ici : https://www.staraqs.com/copie-de-nos-conferences-1
• STARAQS, Les réseaux MYPA et PERINAT IF SUD : "Améliorer les connaissances sur la mortalité périnatale en vue de la réduire " - Restitution des résultats de l’étude expérimentale 2024 - Mercredi 17 septembre 2024 à 12h30. Les modalités d’inscription sont ici : https://www.staraqs.com/copie-de-nos-conferences-1
• STARAQS : En savoir plus sur les autres webinaires/formations : https://blog.staraqs.com/actualites/semaine-de-la-securite-des-patients…