Lutte contre la consommation de crack en Île-de-France

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L'ARS Île-de-France est mobilisée dans la lutte contre la consommation de crack en Île-de-France et ses conséquences sur la santé, en partenariat avec la Préfecture d’Île-de-France, la Préfecture de Police, la Ville de Paris, et les opérateurs sanitaires et médico-sociaux. Les actions mises en place par l’Agence découlent du protocole de lutte régional le "plan crack", et se poursuivent à ce jour.

Dernière mise à jour : 28 novembre 2023

L'ensemble de la stratégie de lutte contre la consommation de crack en Île-de-France est inscrit dans le projet régional de santé 3 2023-2028. (pages 62 et 143 ou dans la rubrique "téléchargement").

Les enjeux de santé liés à la consommation de crack 

La problématique du crack à Paris et plus particulièrement dans le nord-est parisien (10ème, 18ème, 19ème arrondissements) est apparue dans les années 1990. Elle connaît aujourd’hui une plus grande acuité liée à différents facteurs, notamment une plus grande disponibilité et accessibilité de la cocaïne, une diversification des profils des consommateurs, une visibilité accrue dans les espaces publics avec des scènes ouvertes de consommation.

Le crack (aussi appelé « cocaïne basée » ou « free base ») est un dérivé très addictif de la cocaïne qui est le plus souvent consommé inhalé avec des effets stimulants puissants et rapides.

La consommation de crack peut conduire à une addiction avec des complications psychiatriques (troubles cognitifs, dépression…), somatiques (complications respiratoires, infectieuses, cardio-vasculaires, neurologiques…) et sociales (rupture familiale, perte d’emploi, incarcération pour détention de produit illicite, etc.). 

L’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) et l’Inserm ont recensé en 2019 quelques centaines de personnes présentes en permanence dans l’espace public du nord-est parisien, le plus souvent poly-consommateurs en grande précarité. 

Ce sont des personnes qui présentent un ensemble de facteurs de fragilité : addiction au crack, mais aussi poly-consommation, co-morbidités et pathologies préexistantes notamment psychiatrique, parcours de vie traumatiques, avec souvent des faits de violence subies, notamment des violences sexuelles, extrême marginalisation et vie à la rue.

La stratégie régionale en matière de lutte contre l’addiction au crack

Face aux problématiques spécifiques que pose l’addiction au crack dans le Nord-Est de Paris en matière sociale, de sécurité et de santé publique, l’Agence est engagée aux côtés de la préfecture d’Île-de-France et de Paris, de la préfecture de police, du parquet de Paris, de la Ville de Paris, et de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) pour mener une politique coordonnée et mutualisée. Un protocole de « lutte contre le crack en Ile-de-France », mieux connu sous le nom de “Plan crack”, a été signé le 27 mai 2019, par tous les partenaires réunis en comité interinstitutionnel sous la présidence du préfet de région. Ce comité s’est tenu régulièrement pour suivre la mise en œuvre du protocole et décider du renforcement de certaines mesures ou du déploiement de nouvelles.

L’objectif partagé de tous les partenaires est d’améliorer l’état de santé de ces personnes en errance et de réduire la morbidité, la mortalité, l’exclusion sociale, et les troubles à l’ordre public.

L’Agence a pour objectif de constituer un continuum de prise en charge à la fois sanitaire et médico-sociale des consommateurs, adapté à leur profil. A ce titre, elle pilote, autorise et finance des actions médico-sociales d’« aller-vers », de réduction des risques et des dommages, d’accompagnement des mises à l’abri en sortie de rue, préalables à une prise en charge thérapeutique hospitalière ou ambulatoire, existante et à développer.

L’ensemble des actions et des dispositifs sont élaborés avec l’appui des services hospitaliers d’addictologie et de psychiatrie (AP-HP, GHU-PPN) ainsi que des opérateurs médico-sociaux spécialistes des questions d’exclusion et d’addiction, dans l'objectif de renforcer les parcours de soins sanitaire et médico-social. Ces opérateurs sont sélectionnés par l’Agence sur des critères objectifs et publics. Leur action est pilotée par l’ARS sur la base d’indicateurs et de diagnostics réguliers sur l’évolution de la situation, ainsi que lors du dialogue de gestion annuel.

L’ensemble des actions pilotées par l’Agence fait l’objet de coopérations étroites avec les autres services de l’Etat, et en tout premier lieu avec la Préfecture de Région qui organise l’hébergement et l’accès au logement des personnes concernées. De la même manière, la coopération est étroite avec la préfecture de police pour apporter des orientations aux personnes à la rue, ainsi qu’avec les collectivités territoriales, tout particulièrement avec la Ville de Paris qui participe à la conception, au pilotage et au financement des diverses actions du protocole, ainsi qu’à la définition des localisations dans le tissu urbain.

Les dispositifs d’accompagnement médico-sociaux

Les maraudes médico-sociales 

Les maraudes médico-sociales sont organisées par plusieurs gestionnaires de CAARUD tels que les associations Aurore, Gaïa, Oppelia, Groupe SOS Solidarités et Aides, et un établissement de santé (GHU PPN – CAARUD Boréal). Les 6 équipes interviennent en concertation les unes avec les autres ainsi qu’avec les dispositifs sanitaires hospitaliers (Fernand-Widal, GHU PPN).

Au rythme de deux par jour en moyenne, week-end compris, les maraudes pédestres ou en antenne mobile vont à la rencontre des usagers de drogue en errance, repèrent les personnes en difficulté, construisent avec elles un lien de confiance, leur délivrent des conseils et les orientent vers les espaces de repos ou les dispositifs sanitaires (service d’addictologie, service de psychiatrie, services d’urgence). Elles distribuent également du matériel de réduction des risques (risques infectieux notamment).

Les maraudes médico-sociales (dont certaines comptent des psychologues) orientent les consommateurs vers des consultations en addictologie et/ou psychiatrie qui peuvent être en CSAPA ou en CMP, ou sollicitent les équipes mobiles hospitalières dédiées : ELA (équipe de liaison en addictologie au GHU PPN - CSAPA Moreau de Tours spécialisée dans l’aller-vers) ou Fluid Crack (équipe de Lariboisière Fernand Widal qui structure la filière de soins territoriale pour les pathologies duelles et les cas complexes) pour venir rencontrer le consommateur soit en maraude, soit dans une structure médico-sociale CAARUD à proximité.

Des maraudes conjointes avec les équipes de la RATP sont également organisées dans les lignes et stations de métro où sont signalés des usagers de drogues.

Les espaces de repos de jour : Porte de la Chapelle (Aurore/Gaïa) et CSAPA Sleep In (Groupe SOS Solidarités)

Les espaces de repos, ouverts du lundi au vendredi, accueillent les personnes de façon inconditionnelle. Ils proposent notamment une collation, des prestations d’hygiène (douche, laverie), et un lieu de repos.  Ils proposent un accompagnement, notamment pour l’ouverture de droits sociaux avec une présence de la CPAM et orientent vers les soins (consultations de soins infirmiers, psychologue, consultations de médecins généraliste et psychiatre).

Au total sur l’année 2023, plus de 39 000 passages (entre 150 et 300 passages par jour à l’Espace de repos de la Chapelle), plus de 2 600 soins infirmiers réalisés, ainsi que près de 1 200 démarches sociales ont été recensés.

L’hébergement accompagné

L’hébergement accompagné est un dispositif d’accompagnement médico-social pour des personnes mises à l’abri dans 69 hôtels répartis en Île-de-France.

Aujourd’hui, 610 personnes sont accueillies dans des hébergements accompagnés, dans le cadre du dispositif ASSORE.

Le dispositif « ASSORE » a pour mission d’accompagner vers un accès aux soins et aux droits. Il est géré par les associations AURORE et GAIA. Le financement des places hôtelières est assuré par la DRIHL, tandis que l’accompagnement médico-social est assuré en totalité par l’ARS en 2023.

L’évaluation du dispositif ASSORE par une équipe universitaire indépendante (Hospices Civils de Lyon et Université de Lyon I Claude Bernard) a permis de rendre compte de l’intérêt du programme et confirme ses effets bénéfiques :

  • 87% des consommateurs interrogés voient leur consommation de crack diminuer depuis leur entrée dans le dispositif et 1 sur 5 signalent un arrêt complet du crack ;
  • Un effet intrinsèquement bénéfique sur leur état de santé (meilleur sommeil, une mise à l’abri du froid et de la pluie, une réduction du stress et de l’exposition à la violence, etc) ;
  • L’accompagnement assuré par les professionnels d’ASSORE facilite l’initiation et la continuité des parcours de soins, en aidant les usagers à honorer leurs rendez-vous médicaux ou à compléter leurs séjours hospitaliers, mais aussi à ouvrir les droits sociaux nécessaires.

L’hébergement accompagné renforcé

L’hébergement accompagné renforcé est un accompagnement médico-social renforcé sur un ensemble de logements en diffus autour d’un petit immeuble collectif. Ces hébergements sont destinés aux personnes en cours de sevrage ou pour lesquelles l’hôtel n’est pas adapté. A ce jour, 54 personnes sont en hébergement accompagné renforcé (UHS/PHASE).

Les dispositifs contribuant à réduire l’impact sanitaire de la consommation de crack

La mise en œuvre de la politique de l’Agence en matière de réduction des risques et de soins envers les usagers de drogues dont de crack, s’appuie principalement sur :

  • Des structures médico-sociales autorisées et financées par l’ARS, destinées à amorcer un parcours pour les consommateurs :
    • Les CAARUD (interventions en maraudes ou accueil inconditionnel sur site fixe, conseils et matériel de réduction des risques, orientations pour l’accès aux droits et aux soins)
    • Les CSAPA (centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, pouvant initier et délivrer un traitement adapté)
    • Les usagers injecteurs peuvent avoir accès à la Halte Soins Addictions (HSA) pour superviser la consommation, réduire les risques et les dommages (VIH, VHC, abcès, infections, surdoses), et être orientés dans un parcours de soins
  • L’offre hospitalière en addictologie :
    • Les ELSA (équipe de liaison et de soins en addictologie)
    • Les consultations des dispositifs dédiés de Fernand Widal et du GHU PPN
    • Des parcours dédiés pour les usagers de crack dans les services d’hospitalisation pour sevrage à Fernand Widal, au centre médical Marmottan, Paul Brousse, Bichat et Albert-Chenevier
    • Mise en place depuis juin 2023 d'un dispositif d'observation et d'orientation (D2O) porté par le GHU PPN sur le site Saint-Anne pour des usagers de crack présentant des situations cliniques complexes (comorbidités addictologique, somatique et psychiatrique).
  • La mise en place, fin 2022, d’un dispositif d’orientation et d’accueil des consommateurs de crack en structures de soins addictologiques résidentiels entre régions. Ce nouveau dispositif permet de proposer aux consommateurs pris en charge dans l’un des dispositifs franciliens de de bénéficier d’une orientation dans une autre région pour continuer sa prise en charge sanitaire et médico-sociale tout en s’éloignant des lieux de consommation. En 2023, 83 consommateurs ont été admis dans onze régions.

Contractualisé en 2019 entre la Préfecture d’Île de France, la Préfecture de Police, l’ARS IDF, la Ville de Paris et la MILDECA, le Plan crack 2019-2021 a été établi en cohérence avec le Plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2021 ainsi qu’avec la stratégie nationale de lutte contre la pauvreté

Ce plan est structuré autour de 4 axes déclinés en 33 actions concrètes :

  • accompagner les usagers pour réduire les risques et favoriser les parcours de soin,
  • renforcer les capacités d’hébergement et d’espaces de repos,
  • intervenir dans l’espace public à destination tant des usagers que des habitants,
  • améliorer la connaissance des publics concernés.

L’ARS Île-de-France est plus particulièrement chargée de couvrir les mesures du champ sanitaire et médico-social du « plan crack ». Elle investit tout particulièrement les actions suivantes à travers le « plan crack » :

  • Le renforcement des maraudes médico-sociales de réduction des risques ;
  • L’extension des maraudes à de nouvelles lignes et stations de métro
  • L’appui aux maraudes par des équipes hospitalières d’addictologie et de psychiatrie notamment sur les situations complexes ;
  • En décembre 2021, l’Agence a mis en place avec un Bus de premier Accueil Santé Social, porté par l’association AURORE en coordination avec l’ensemble des intervenants du nord-est parisien (Associations Gaïa, Oppelia-Charonne, Groupe SOS Solidarités, Proses, CAARUD Boréal du GHU PPN) au square de la Porte de la Villette près de la scène ouverte de consommation. Le Bus a interrompu son activité après l’évacuation du square, le 5 octobre 2022 ;
  • Le renforcement du suivi des injonctions thérapeutiques par des psychologues ;
  • L’ouverture d’espaces de repos dédiés ;
  • Le renforcement des places de mise à l’abri à l’hôtel en sortie de rue avec accompagnement médicosocial (dispositif accompagnement social et aux soins pour une orientation ensemble - ASSORE)
  • L’ouverture de places en Unités d’hébergement spécialisées (UHS) ;

La contribution au financement de l’étude INSERM/OFDT sur la situation liée au crack à Paris afin d’adapter les réponses publiques sur la base de connaissances actualisées. La mise en place d’une nouvelle offre médico-sociale avec des hébergements médicalisés (lits d’accueil médicalisé et lits halte soins santé LAM/LHSS) orientés sur les addictions n’a pas encore pu être réalisée.

FAQ CRACK

Le crack est un dérivé de la cocaïne. Il est obtenu à partir du chlorhydate de cocaïne, auquel sont ajoutés de l’ammoniaque ou du bicarbonate de soude, et de l’eau : ce mélange donne après chauffage, des « galettes » ou « petits cailloux » de crack (ou « cocaïne basée »).

Ces petits cailloux sont d’une couleur qui varie du noir au blanc en passant par le gris et le rose pâle. Ils sont généralement chauffés, afin d’en inhaler les vapeurs. Le nom de « crack » vient d’ailleurs du bruit des craquements qu’il produit quand il est chauffé

Le crack est vendu aux usagers sous forme de cailloux ou de galettes. Il est appelé « free base » quand il est fabriqué par l’usager lui-même.

Le crack est un produit stimulant. Les effets recherchés sont un sentiment d’euphorie et d’exaltation, d’hyperactivité, de confiance en soi et de dépassement de soi, avec une indifférence à la fatigue et à la douleur.

Sources : https://www.ofdt.fr/produits-et-addictions/de-z/cocaine-et-crack / https://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Crack

Le profil des consommateurs de crack a fait l’objet de plusieurs études, recensées  et complétées dans l’étude menée conjointement en 2021 par l’Inserm et l’Observatoire Français des drogues et toxicomanies à la demande conjointe de l’Agence Régionale de la Santé Île-de-France, la Mission métropolitaine de prévention des conduites à risques et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives. S’il n’existe pas de profil uniforme des consommateurs de crack, les premières prises sont généralement associées à une initiation par une personne de son entourage, notamment amical, et/ou s’inscrit dans des parcours marqués par des traumatismes et des difficultés d’insertion socio-économiques.

Les lieux de consommation sont ainsi constitués par des consommateurs particulièrement précaires dans le Nord-Est Parisien et parmi les femmes travailleuses du sexe.  

On observe également des consommations de crack au sein de communautés historiquement issues du milieu festival techno ainsi qu’une diversification de la consommation ces dernières années avec de nouveaux publics consommateurs aux profils et parcours très variés.

Les études existantes mettent en évidence le rôle joué par les liens sociaux avec d’autres consommateurs et les difficultés socio-économiques rencontrées par les consommateurs, ainsi que par la recherche de moyens de « dépasser » ou « d’oublier » un ou des évènements traumatiques.

En savoir plus sur le Rapport INSERM et OFDT, 2021

Consommer du crack peut avoir un impact sur la santé physique et psychique même en cas de prise ponctuelle, avec des effets secondaires, des complications et l’exposition à un risque mortel.

L’impact est variable selon chaque personne, dépend du contexte de consommation, de la quantité et de la qualité du produit consommé. Les risques sont essentiellement cardio-vasculaires, neurologiques et pulmonaires.

Lors d’un usage occasionnel, sont rapportés comme effets secondaires les plus fréquents, une accélération du rythme cardiaque, une diminution de l’appétit et de la soif, une insommnie, une agitation avec langage précipité, une anxiété. Peuvent survenir, un accident vasculaire cérébral ou une hémorragie cérébrale, des convulsions. La dépendance peut s’installer rapidement.

Lors de l’usage répété ou à forte dose, peuvent s’y ajouter : des tremblements, de la fièvre, une confusion mentale, des illusions sensorielles, des crises d’angoisses et un sentiment de persécution, des symptômes respiratoires aigus.  A long terme, peuvent apparaitre une cardiomyopathie, des troubles pulmonaires, d’importants troubles cognitifs et des troubles psychiatriques.

Les effets recherchés disparaissent rapidement, suivis par une phase de descente marquée par un épuisement et un état dépressif, conduisant les consommateurs enchaîner les doses ou à augmenter la fréquence des prises, en recherchant de façon compulsive à se procurer le produit.

Enfin, existe un risque de surdose (« overdose ») pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Toute surdose est une urgence médicale. Le risque de surdose est augmenté s’il y a une consommation d’alcool ou d’opiacés associée au crack.

Lorsque la consommation de crack conduit à la perte d’emploi, une rupture familiale, une situation de surendettement, une incarcération pour détention de produit illicite, une période de vie à la rue, les conséquences en termes de santé mentale s’ajoutent à celles liées à l’isolement et de la désocialisation.

Les usagers de crack sans domicile non hébergés souffrent de toutes les pathologies de la grande précarité (pathologies dermatologiques et articulaires, dénutrition, pathologies infectieuses…).

Sources : https://www.maad-digital.fr/articles/la-toxicite-specifique-du-crack / https://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Crack

La dégradation de l’état de santé global des usagers de crack justifie une prise en charge médicale sur le plan somatique, addictologique et si besoin psychiatrique. Un premier bilan permettra à l’usager et au médecin de définir les besoins prioritaires, comme par exemple, de reprendre les traitements et suivis antérieurs interrompus.

Il n’existe pas (encore) de traitement de substitution pour le crack (ou la cocaïne) mais de nombreuses recherches sont menées. La personne en demande d’un sevrage doit pouvoir bénéficier d’un accompagnement adapté, qui commence le plus souvent par un sevrage hospitalier (8 à 10 jours), suivi d’un séjour de postcure (où ils apprennent à gérer le manque ou « craving ») et d’un séjour de stabilisation. Certains usagers souhaitent dans cette démarche s’éloigner de leur lieu de vie habituel.

L’accès premier à un hébergement est une condition primordiale pour une réinscription dans un parcours de soins.

Les actions de réduction des risques sont complémentaires aux soins : elles visent à éviter, par des conseils spécifiques et la distribution de matériel de réduction des risques, les complications (infectieuses, surdoses…) qui peuvent être associées à la consommation tout en créant de premiers liens avec les consommateurs qui pourront ensuite initier une démarche de sevrage.  Elles préservent au mieux l’état de santé de la personne avec son concours, jusqu’au moment où il sera possible de débuter un parcours de soin.

Elles permettent également de poursuivre l’accompagnement des consommateurs dans le cadre de rechute.

Les Haltes soins Addictions (HSA), strictement encadrées par la loi, représentent une offre médico-sociale pour les consommateurs actifs sans domicile, afin de les extraire de l’espace public, les éloigner des scènes ouvertes collectives et d’une consommation compulsive qui renforce encore la dépendance, pour les inscrire dans un cadre médico-social sécurisé, où ils rencontrent à l’occasion de leur passage, des éducateurs, infirmiers, médecins. Ces professionnels sont expérimentés pour créer l’alliance thérapeutique qui permettra à la personne d’entrer dans un parcours de soin.

Il n’existe pas aujourd’hui de HSA dédiée aux consommateurs de crack en Ile-de-France. La HSA parisienne accueille, conseille et accompagne des injecteurs de drogue.

Le sevrage sous contrainte est considéré par l’ensemble des professionnels de l’addictologie comme inefficace et contreproductive. Elle ne permet en effet pas d’établir une relation de confiance et un « contrat de soin » basé sur le volontariat avec le consommateur. Elle est perçue comme brutale par le consommateur, associée à de fréquentes rechutes, et va l’éloigner du soin : il n’existe ainsi pas de procédure de sevrage sous contrainte pour la seule prise en charge en addictologie.

Par ailleurs, le principe posé par la loi est au contraire l’adhésion volontaire aux soins. Les soins sous contrainte sont possibles, mais de manière là encore strictement encadrée : des soins sous contrainte, au-delà d’un simple sevrage, sont possibles pour des personnes souffrant de troubles psychiatriques avérés, qui présentent un danger pour elle-même ou pour autrui, la demande du tiers devant être appuyée par deux certificats médicaux circonstanciés, et consistent en premier lieu en une hospitalisation en unité psychiatrique pour une période d'observation.

L’injonction thérapeutique est une réponse complémentaire ou alternative que peut apporter l’autorité judiciaire à une sanction pénale, spécifiquement destinée aux personnes ayant fait usage de stupéfiants ou une consommation habituelle et excessive d’alcool. Elle consiste à programmer des consultations récurrentes avec des professionnels de santé spécialisés en addictologie. Ces consultations sont obligatoires, et cas de manquement la sanction pénale trouve à s’appliquer. Cette réponse vise à sensibiliser le consommateur aux risques associés à ses pratiques de consommation et l’amener à entrer dans une démarche de soins, acceptée par lui. Cette injonction thérapeutique ne peut pas imposer un sevrage, mais elle peut aboutir au sevrage.