La santé avance en Île-de-France

La légionellose

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légionellose douche
La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire (MDO) que les professionnels de santé doivent porter à la connaissance de l’ARS. Pour chaque signalement, les délégations territoriales réalisent une enquête épidémiologique et environnementale afin d’identifier et de maîtriser les sources potentielles de contamination.
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C'est une infection pulmonaire provoquée par des bactéries de l'eau dites légionelles ou Legionella.

La contamination de l'homme se fait par inhalation d'eau contaminée diffusée sous forme de micro-gouttelettes ou d'aérosols, à l'occasion de douches par exemple.

Cette maladie ne se contracte pas au contact d'une personne infectée, ni en buvant une eau contenant des légionelles.

La légionellose peut toucher tout le monde, mais les risques augmentent avec l'âge, en cas de maladie respiratoire chronique, tabagisme…

L'ARS assure un rôle de contrôle, de prévention et/ou de conseil auprès des usagers et de tous ses partenaires : établissements recevant du public, services de l'Etat, collectivités territoriales… D’une manière générale, l’ARS agit pour la prévention des risques liés aux légionelles, un de ses multiples champs d’action en santé publique.

Prévention : les inspections

Les inspections effectuées par l’ARS suivent un programme établi annuellement. Elles concernent les établissements de santé, les établissements d’hébergement des personnes âgées (EHPA) ainsi que d'autres catégories d’établissements.

D’autres inspections peuvent être réalisées suite à des déclarations de cas de légionellose ou à des contaminations de réseaux d'eau.

Les inspections ont pour objectif de s’assurer que les risques liés aux légionelles sont maîtrisés, en contrôlant notamment la mise en œuvre de la réglementation en vigueur.

Ce sont des ingénieurs et techniciens sanitaires, éventuellement accompagnés par des médecins et des infirmières de santé publique, qui les réalisent.

Lors de l’inspection d’un établissement, sont contrôlés plus particulièrement :

  • le carnet sanitaire, notamment pour s’assurer du bon suivi par le gestionnaire des températures de l’eau des réseaux d’eau chaude et de la qualité microbiologique de l’eau en différents points du réseau,
  • les procédures mises en œuvre par l’établissement qui doivent lui permettre de gérer au mieux son réseau d’eau. Ces procédures doivent par exemple définir un mode opératoire en cas de contamination du réseau.

En 2013, 65 établissements ont été inspectés en Île-de-France.

Investigation des cas de légionellose

Pour chaque signalement de cas de légionellose, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et ses délégations territoriales réalisent une enquête épidémiologique et environnementale afin d’identifier et maîtriser les sources potentielles de contamination.

Enquête épidémiologique

L’objectif est d’appréhender les conditions ayant favorisé le développement de la maladie et d’identifier les sources potentielles de contamination.

Des informations médicales sont recueillies pour caractériser les facteurs de risque individuels du malade, pour déterminer la date d’apparition des signes cliniques et pour identifier l’espèce de légionelle à l’origine de la maladie.

Les patients ou leurs proches sont questionnés afin d’identifier les expositions à risque et les lieux fréquentés par le patient pendant la période d’incubation de la maladie.

Ces données vont permettre d’orienter l’enquête environnementale.

Enquête environnementale

L’objectif est d’identifier la source de contamination et d’engager des actions correctives.

Pour chaque exposition à risque suspectée suite à l’enquête épidémiologique, l’ARS réalise une investigation environnementale visant à déterminer si les installations et leurs conditions d’exploitation sont favorables au développement des légionelles (analyse des risques) et, dans certains cas, à vérifier la présence de légionelles par la réalisation d’analyses microbiologiques.

Les expositions à risque regroupent tous les dispositifs susceptibles d’émettre et de disperser des aérosols d’eau dans l’environnement.

  • La contamination des réseaux d’eau chaude sanitaire constitue une des principales sources d’exposition, notamment lors de la prise de douche.
  • Les tours aéro-réfrigérantes (TAR) représentent également une source d’exposition importante, à l’origine de la plupart des cas groupés de légionellose.
  • D’autres installations tels les stations de lavage à haute pression, les spas, les jets d’eau décoratifs… produisent des aérosols et sont susceptibles d’être contaminées.

L’Agence Régionale de Santé a recours à un système d’information géographique (SIG), dénommé Légéo, pour la cartographie des lieux fréquentés par les cas de légionellose au cours de leur période d’incubation. Ce SIG, développé pour l’aide à la détection précoce de groupements de cas de légionellose, permet d’identifier les lieux fréquentés par plusieurs cas de légionellose dans une période donnée et ainsi d’identifier les tours aéro-réfrigérantes à proximité, susceptibles d’être contaminées et à l’origine des légionelloses. L’ARS procède alors aux investigations en collaboration avec la Direction Régionale et Interdépartementale de l'Environnement et de l'Energie (DRIEE).

Pour la gestion de cas groupés de légionellose, l’ARS peut bénéficier de l’expertise épidémiologique de l’Institut de veille sanitaire (InVS), par l’intermédiaire de la Cellule de l’InVS en Région (CIRE).

Lorsqu’une contamination est avérée sur une installation à risque suspectée d’être à l’origine de la légionellose, l’ARS (ou dans le cas des TAR, la DRIEE) prend des mesures visant à supprimer l’exposition du public et à rétablir la qualité de l’eau.

Si la souche clinique responsable de la contamination du patient a été isolée, la souche environnementale peut être envoyée au Centre National de Référence des légionelles (CNR-L) pour comparaison. L’objectif est de déterminer si les deux souches sont identiques, et conforter ou pas l’installation à risque à l’origine de la contamination.

En 2013, 350 enquêtes environnementales ont été menées suite à des signalements de cas de légionellose.

Gestion des non conformités en légionelles

L’Agence Régionale de Santé peut également intervenir lors de situations de non-conformité des installations (dépassement des concentrations en légionelles) pour définir des conseils sanitaires et les mesures à prendre.

Communication / Sensibilisation

L’Agence Régionale de Santé mène des actions de sensibilisation auprès des particuliers, des associations, des gestionnaires de réseau, … notamment par l’organisation de journées de formation, la diffusion de la réglementation, de guides de bonnes pratiques, de plaquettes,…

Les actions de prévention

A titre d’exemple, la DT 91 a décidé en 2011 de procéder à une campagne d'inspections exhaustive des campings essonniens (29 campings) dans le but d'évaluer la campagne d'information organisée fin 2010 sur les nouvelles dispositions réglementaires applicables aux campings et d'en vérifier l'application (voir la synthèse) .

Elle a poursuivi son action en 2014 en s’intéressant à la prise en compte du risque légionelles dans les hébergements de tourisme et en produisant un guide pour aider les gestionnaires à maîtriser ce risque (voir guide).

Le nombre de cas de légionellose déclaré aux délégations territoriales de l’ARS a fortement augmenté depuis ces dix dernières années. Les professionnels de santé sont mieux sensibilisés aux techniques de dépistage dont la détection rapide dans les urines, et à l’importance de la déclaration. 

La réglementation a évolué ces dernières années et la surveillance dans les installations à risque a été fortement renforcée (réseaux d’eau chaude sanitaire, bains à remous, tours aéroréfrigérantes…).

188 cas de légionellose ont été déclarés en Île-de-France en 2013. Le taux d’incidence de la légionellose pour la région Ile-de-France s’élève à 1.6 cas pour 100 000 habitants en 2013.

Les légionelles peuvent proliférer dans les installations où la température de l'eau est comprise entre 25°C et 45°C : réseaux d’eau chaude sanitaire, tours aéroréfrigérantes, bassins et fontaines décoratives, eaux thermales. Il s’agit des installations susceptibles de produire et de disperser des microgouttelettes d’eau de diamètre inférieur à 5 micromètres (particules respirables), appelées aérosols.

Réseaux d’eau chaude sanitaire (douches notamment)

Les réseaux d’Eau Chaude Sanitaire (ECS) sont constitués de systèmes de production et de distribution (de la production aux points de puisage).

Dans les réseaux intérieurs de distribution d’eau sanitaire (eau froide ou ECS), les légionelles peuvent rencontrer des conditions favorables à leur prolifération :

  • une température de l’eau comprise entre 25 et 45°C liée à de mauvaises performances thermiques de la production d’eau chaude, une mauvaise circulation de l’eau, des déperditions de chaleur en l’absence de calorifugeage, la présence de bras morts, … ;
  • la présence de dépôts dans les canalisations ;
  • la corrosion des parois.

Tours aéro-réfrigérantes (TAR)

Les tours aéro-réfrigérantes (TAR) sont utilisées principalement pour la climatisation de locaux de taille importante, des salles informatiques ou le refroidissement de procédés industriels dégageant de la chaleur.

Seules les TAR dont le procédé de refroidissement repose sur le principe de la dispersion d’eau dans un flux d’air peuvent disséminer dans l’atmosphère des légionelles transportées par les microgouttelettes d’eau pulvérisées. Elles peuvent survivre 2 heures dans l’aérosol (pour 65 % d’humidité relative).

Ces tours ne doivent pas être confondues avec des installations de climatisation à voie sèche, sans pulvérisation d’eau, qui ne présentent pas de risque de légionellose (telles que des climatisations de voiture ou de logements individuels).

Bains à remous

Les bains à remous appelés également spa ou bains bouillonnants constituent des installations à risque. Ils représentent un milieu favorable à la prolifération de légionelles en raison notamment de la température (entre 30°C et 40°C) et de la pollution apportée par les baigneurs liée à leur hygiène et accumulée à cause de la fréquentation trop importante au regard des capacités de traitement de l’eau.

Le risque sanitaire est lié aux bulles d’air émises dans l’eau des spas qui éclatent à la surface de l’eau à proximité des individus et propagent dans l’atmosphère des microgouttelettes d’eau contaminées. Ces risques ne concernent pas seulement les utilisateurs des spas mais également les personnes qui séjournent à proximité.

Les Etablissements Recevant du Public (ERP)

Il existe un nombre important d’Etablissements Recevant du Public (ERP) en Île-de-France (établissements de santé, piscines, hôtels, etc.) dont beaucoup ont des installations à risque, douches notamment.

Les 400 établissements sanitaires et 600 établissements hébergeant les personnes âgées font l’objet d’une attention particulière des autorités sanitaires car ils sont équipés d’installations à risques (douches) et accueillent une population sensible.

Il existe environ 730 établissements (chiffres de 2009) en Ile-de-France ouverts au public pour des activités de natation dont 109 sont équipées de bains bouillonnants, autrement appelés spa, jacuzzi ou bains à remous (installations à risque).

Le nombre d’hôtels et résidences de tourisme recensés s’élève à 3 678 hôtels en Île-de-France. Ceux-ci ont des installations à risque telles que des douches et des bains bouillonnants.

Autres installations à risques

Il existe d’autres installations qui peuvent être à risque si la température de l’eau n’est pas suffisamment maîtrisée, si la maintenance et l’entretien ne sont pas effectués régulièrement ou si l’eau utilisée ne respecte pas les exigences de potabilité. II s’agit notamment :

  • des dispositifs de traitement respiratoires par aérosols
  • des humidificateurs, des brumisateurs
  • des fontaines d’eau

La prévention est basée sur des règles de conception et de réalisation, d'exploitation et de maintenance et de surveillance. Ces règles sont diffusées par voie réglementaire ou au travers de guides de bonnes pratiques.

Propriétaire, locataire, syndic, bailleur, chacun est responsable et peut agir à son niveau

L'ensemble des actions à mettre en œuvre pour limiter le développement des légionelles doit porter sur trois niveaux :

1. Maîtriser la température de l'eau, depuis la production et tout au long des circuits de distribution

La température de l'eau est un élément important dans la prévention du développement des légionelles dont la croissance est favorisée dans des eaux comprises entre 25°C et 45°C. L'arrêté du 30 novembre 2005 préconise une température supérieure ou égale à 50°C en tout point du système de distribution.

Une surveillance rigoureuse des températures en plusieurs points du réseau est donc indispensable (Cf. Arrêté du 1er  février 2010 + Recommandations pour la surveillance de la température de l'eau chaude sanitaire).

Afin de limiter les risques de brûlures, ce même arrêté fixe à 50°C la température maximale aux points de puisage dans les pièces destinées à la toilette.

2. Lutter contre la stagnation et assurer une bonne circulation de l'eau

La stagnation de l'eau dans un réseau est essentiellement due à la présence de bras morts. Ceux-ci peuvent être structurels : il s'agit alors d'un problème de conception qui ne pourra être éliminé que par la réalisation de travaux adéquats.

Les bras morts peuvent aussi être fonctionnels : il s'agit alors de points d'usage peu ou pas utilisés. La mise en place de purges régulières de ces points permet de lutter efficacement contre ces phénomènes de stagnation.

Des phénomènes de stagnation de l'eau peuvent survenir au niveau des points bas des ballons de stockage de volume important : il faut dans ce cas mettre en place des purges ou chasses de fond de ballon à fréquence régulière.

Il est important de purger tous les points d'usage après une absence prolongée ou une période de fermeture de tout ou partie d'un établissement.

3. Lutter contre l'entartrage et la corrosion

La présence de tartre et de résidus métalliques comme le fer et le zinc favorise  également la prolifération de légionelles dans les réseaux. Des règles de conception adéquates peuvent permettre de limiter le phénomène par un choix approprié des matériaux qui tiendra compte notamment de la qualité de l'eau et des problèmes d'incompatibilité des matériaux entre eux. Des traitements anti tartre sont également possibles.

La lutte contre l'entartrage passe aussi par un détartrage régulier des installations de production (ballon) et de distribution (pommeaux de douche, brise-jets).

Tout traitement mis en œuvre doit faire l'objet d'un suivi rigoureux par l'exploitant.

Si l'ensemble des mesures de conception et de maintenance du réseau ne permet pas de lutter efficacement contre le risque de prolifération des légionelles, il peut s'avérer nécessaire de mettre en œuvre en dernier recours un traitement de désinfection en continu.

En cas de contamination avérée, un traitement curatif doit être mis en œuvre. Dans tous les cas, le produit utilisé devra être autorisé par le Ministère de la Santé, compatible avec les matériaux constitutifs du réseau et être suivi d'un rinçage rigoureux des canalisations.

L'ensemble des opérations de surveillance et de maintenance mises en œuvre doit faire l'objet d'une traçabilité rigoureuse dans le carnet sanitaire de l'établissement. La réalisation d'analyses annuelles de légionelles, obligatoires dans les Etablissements Recevant du Public conformément à l'arrêté du 1er février 2010, permet de vérifier l'efficacité des moyens de prévention.

Ces analyses doivent être réalisées par un laboratoire accrédité par le COFRAC ou tout autre organisme d'accréditation équivalent européen. En cas de difficulté à maîtriser la prolifération des légionelles dans un réseau, la réalisation d'un diagnostic sanitaire des réseaux est vivement recommandée.