La santé avance en Île-de-France

Hospitalisation à domicile (HAD) : acteurs et prises en charge

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L’Agence régionale de santé a pour mission de garantir le choix de bénéficier d’une hospitalisation à domicile lorsque cela est possible compte-tenu du contexte clinique. Dans ce but, elle conduit une politique régionale avec tous les acteurs concernés.
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En effet le maintien à domicile implique la mise en place d’un continuum entre une multiplicité d’acteurs indépendants (professionnels, patient et son entourage). Pour garantir un parcours de santé fluide et cohérent, il est essentiel de

  • clarifier les critères d’interventions de chacun, selon une gradation des soins,
  • organiser les relais entre partenaires impliqués dans le maintien à domicile,
  • informer sur les missions et modalités de recours à l’HAD. 

La Haute Autorité de Santé (HAS) met à disposition un algorithme d'orientation en HAD accessible par une application mobile.

Prescription de l’HAD

L’admission en HAD ainsi que la sortie sont faites sur prescription du médecin traitant ou du médecin hospitalier (public ou privé) et après avis du médecin coordonnateur. L’HAD ne peut se réaliser qu’avec l’accord du médecin traitant ; qu’il soit ou non prescripteur de l’HAD, il est le pivot de la prise en charge. La demande d'HAD se fait au mieux par l'intermédiaire de la plateforme d'orientation Via-Trajectoire.

L’évaluation médicale initiale du patient réalisée, un projet thérapeutique est établi par l’équipe de l’HAD pour chaque patient en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire du service prescripteur et le médecin traitant.

  • Il prend en compte les besoins d’aide à domicile supplémentaires (aide-ménagère, travailleuse familiale, repas à domicile et garde à domicile).
  • Il formalise l’ensemble des soins requis par l’état du patient.
  • Il définit le contenu, la nature et la fréquence des interventions de l’équipe soignante.
  • Il comporte en outre l’évaluation de la faisabilité de la mise en place de l’HAD, les résultats à atteindre et les relais à organiser en vue de la sortie d’HAD.
  • Il est régulièrement réévalué en fonction de l’état du patient, au moins une fois par semaine.

L’éducation du patient et de son entourage fait partie des attributions des intervenants en HAD.

Médico-social                                                   

La notion de domicile a été étendue en 2007 aux établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPA) et en 2012 aux ESMS avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. 

Critères de niveaux d'interventions auprès de patients à domicile

Des travaux menés par l’ARS Île-de-France en 2016 sur la thématique de la gradation des soins à domicile entre équipe de ville, service de soins à domicile (SSIAD ou SSIAD renforcé) et HAD, ont permis de définir des critères d’inclusion/d’exclusion selon les niveaux d’interventions. Ce document propose un rappel des modes de prise en charge en HAD, extrait du guide méthodologique de production des recueils d'information standardisés de l'hospitalisation à domicile (ATIH) de 2017.

Internes et stage HAD

La prescription d’HAD est hospitalière dans 95% des cas. Afin de mieux faire connaître l’HAD aux médecins généralistes, il est proposé aux étudiants en médecine générale depuis 2016 la possibilité de passer trois jours consécutifs au sein d’un établissement d’HAD.

HAD de Réadaptation ou HAD-R

Des partenariats innovants entre équipes spécialisées en médecine physique et de réadaptation et opérateurs d'HAD polyvalente permettent de promouvoir la possibilité de rééducation, réadaptation et d'insertion au domicile, dans le milieu écologique du patient et de ce fait avec une bien meilleure efficacité. Une journée de partage d’expérience a été organisée par le Centre de ressources francilien du traumatisme crânien (CRFTC) en décembre 2016. Un groupe HAD-R régional réunit les professionnels concernés par ces partenariats pour une réflexion commune sur les freins rencontrés et les leviers à mobiliser ainsi que l'élaboration d'outils partagés.

Sortie de maternité

Le rôle de l’HAD a évolué ces dernières années vers une plus grande complexité de prise en charge. En sortie de maternité, elle concerne désormais les situations à haut risque qui nécessitent des soins fréquents, pluridisciplinaires et continus.

HAD et réseaux de santé tri-thématiques

L’HAD est une étape dans le parcours de santé du patient. Pour que ce parcours soit fluide et cohérent, l’intervention de l’HAD s’articule avec celle des autres partenaires de santé. C’est ainsi que les professionnels de réseaux de santé et d’HAD en Île-de-France se sont réunis pour partager leur expérience et expliciter leurs rôles respectifs auprès du patient et de son entourage.

Le développement de l’HAD représente un axe prioritaire pour l’ARS Île-de-France qui souhaite voir augmenter les prescriptions d’HAD et la positionner comme un relais entre l’hôpital et les équipes de ville. L’HAD doit pouvoir être accessible à tous, dans toutes ses spécialités et partout en Île-de-France, afin de  garantir un parcours du patient fluide et cohérent. 

En lien avec les textes réglementaires, le cahier des charges régional de l’HAD fixe des objectifs ambitieux :

  • Développer une offre d’HAD accessible partout
  • Passer d’une HAD qui raccourcit l’hospitalisation traditionnelle vers une HAD qui l’évite, grâce aux prescriptions par les médecins généralistes et aux interventions directes en établissement social ou médico-social (ESMS)
  • Coordonner l’HAD avec tous les acteurs du maintien à domicile et veiller à sa pertinence
  • Intégrer l’expérience du patient dans une démarche d’amélioration continue du parcours de santé avec HAD

Ces objectifs sont déclinés dans le projet régional de santé.

Avec le soutien de l’ARS, une charte de coopération a été signée par L’Union régionale des professionnels de santé (URPS) infirmiers et la Fédération des établissements d’HAD (FNEHAD) d’Île-de-France en 2017, afin d’affirmer des engagements réciproques :

  • Dès la prescription d’HAD, l’organisme d’HAD contacte et associe l’infirmier de famille à la prise en charge à domicile dans un esprit de complémentarité.
  • Les structures d’HAD mettent à disposition des professionnels libéraux les différentes chartes de fonctionnement et les protocoles de soins applicables, que les professionnels libéraux s’engagent à respecter.
  • Professionnels de santé salariés de l’HAD et professionnels de santé libéraux se présentent au patient et à sa famille comme appartenant à une seule et même équipe de soins à domicile dans le cadre d’une prise en charge unique et coordonnée.
  • Le relais des soins de ville lors de la fin de l’HAD est prioritairement proposé aux professionnels de santé libéraux en charge du patient avant son hospitalisation, dans le respect du libre choix du patient.

Un retour d’expérience sera organisé annuellement en présence de l’Agence régionale de santé afin d’évaluer le respect de la charte et les difficultés rencontrées.

Un modèle de guichet unique d’HAD commun à deux opérateurs de régions différentes a été initié en 2017 au centre hospitalier de Provins. En effet les autorisations d’activité d’HAD portent sur des zones précises d’intervention ; le partenariat permet ainsi d’assurer une offre d’HAD pour des patients hospitalisés dans une région mais domiciliés dans une autre. 
Voir aussi l'actualité Un guichet unique au centre hospitalier de Provins.

Une expérimentation de reprise de transfusions programmées de concentrés de globules rouge en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) par l’HAD débute le 1er juillet 2017. L’ARS Ile-de-France propose un accompagnement aux professionnels impliqués avec notamment des ateliers de formation à l’hémovigilance, ainsi qu’un soutien financier pour l’évaluation d’un modèle organisationnel innovant, du retour d’expérience et du coût analytique. En effet la reprise de cette activité permettrait :

  • d’éviter des transports délétères pour les résidents d’EHPAD ;
  • de favoriser une relation de confiance entre HAD et EHPAD, afin de développer les recours directs à l’HAD ;
  • de valoriser l’expertise hospitalière de l’HAD, la distinguant des interventions au domicile du secteur ambulatoire.

Une étude de faisabilité téléchargeable ci-dessous a permis de discuter des leviers et des freins pour reprendre ce mode de prise en charge, d’élaborer un protocole régional et de rassembler quelques témoignages d’autres régions.

Notre société connait un vieillissement de la population et une augmentation constante de la prévalence des maladies chroniques et des poly-pathologies, qui conduisent notre système de santé à évoluer vers une approche centrée sur le parcours de santé de l’usager, autour de son lieu de vie et en fonction de ses choix.

L’hôpital se recentre autour d’un plateau technique et des soins intensifs ; le maintien à domicile, dont l’hospitalisation à domicile est un des acteurs, est privilégié pour les autres soins.

La loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement donne comme priorité « de permettre à ceux qui le souhaitent de vivre à domicile dans de bonnes conditions : c'est la préférence des âgés et des familles. »

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé précise dans l’article L1111-2 : « Elle [Toute personne] est également informée de la possibilité de recevoir, lorsque son état de santé le permet, notamment lorsqu'elle relève de soins palliatifs au sens de l'article L. 1110-10, les soins sous forme ambulatoire ou à domicile. Il est tenu compte de la volonté de la personne de bénéficier de l'une de ces formes de prise en charge ».

La loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie dispose dans son article 4 que «Toute personne est informée par les professionnels de santé de la possibilité d’être prise en charge à domicile, dès lors que son état le permet ».

Cependant, cette offre de soins demeure marginale en France avec à peine 1 % des dépenses d’hospitalisation et 0.5 % des dépenses d’Assurance maladie. La circulaire DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013, relative au positionnement et au développement de l’hospitalisation à domicile, fixe des objectifs ambitieux en termes de taux de recours avec une cible de 30 à 35 patients par jour pour 100 000 habitants en 2018.