La santé avance en Île-de-France

Améliorer le parcours de soins des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique

Article
Afin de mieux coordonner le parcours des patients porteurs d’insuffisance cardiaque chronique, l'ARS Île-de-France organise des animations territoriales en partenariat avec l’Assurance maladie. L'objectif : favoriser les échanges entre professionnels de santé de ville et d’hôpital, quels que soient leur statut et leur institution, avec la participation des patients.
Corps de texte

L’amélioration du parcours des patients atteints de pathologie chronique est une des priorités du projet régional de santé 2018-2022. L’ARS mobilise l’ensemble des leviers institutionnels pour améliorer le parcours de patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Cette pathologie est un problème de santé publique majeur car le nombre de cas est en forte augmentation. La prise en charge de ces patients nécessite une forte coordination entre les acteurs.

Quels leviers pour améliorer ce parcours ?                 

Afin de favoriser la rencontre des acteurs de ville et d’hôpital, des animations territoriales sont prévues dans le cadre de contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), volet Pertinence. L’ARS et l’Assurance maladie ont contractualisé avec 15 établissements répartis dans toute la région.

Deux réunions par territoire sont organisées en 3 ans. La première animation produit un diagnostic partagé avec la définition des actions à mettre en place, la seconde est consacrée au bilan des actions mises en place avec le suivi des indicateurs.

L’objectif est d’organiser la coordination des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social, afin de diminuer les hospitalisations évitables et la mortalité et d’améliorer la qualité de vie.

Ces rencontres favorisent l’articulation des acteurs, la construction d’une culture commune impliquant les patients et leurs aidants, l’accès facilité au spécialiste, l’élaboration d’outils partagés comme un annuaire des ressources ou une messagerie sécurisée, des évaluations et des décisions partagées.

Organisation de ces animations

Ces animations regroupent médecins généralistes, cardiologues, infirmiers, pharmaciens, biologistes, diététiciens, psychologues, gériatres hospitaliers et de ville, ainsi que des coordonnateurs d’établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), des élus, des représentants de patients ou des professionnels de réseaux de santé. Ils sont invités à exposer leurs points de vue et leurs difficultés. De nombreux dispositifs visant à l’amélioration de la prise en charge des patients existent mais sont mal connus. L’Assurance maladie et l’ARS (siège et délégation départementale) ont notamment pour rôle de mieux les faire connaitre.

Ces 15 établissements connaissent des problématiques différentes (contexte sociodémographique, environnement urbain ou rural, taille de l’établissement…). L’objectif de ces animations est de trouver des actions à mettre en place qui prennent en compte ces différences. Il ressort cependant des premières animations réalisées que certaines problématiques rencontrées sont communes : le manque de coordination, la problématique de la sortie d’hospitalisation, l’optimisation thérapeutique ou l’accès à l’expertise cardiologique en semi-urgence.

Quelles actions communes sont mises en place ?

  • Amélioration de l’accès par la ville à l’expertise de l’hôpital (numéro dédié)
  • Amélioration de la connaissance de l’ensemble des dispositifs existants qui favorisent la coordination : outils informatiques, retour à domicile, suivi à domicile, sortie d’hospitalisation, annuaires...
  • Amélioration de la connaissance par les acteurs de la prise en charges des patients en situation complexe…
  • Mise en place de l’éducation thérapeutique des patients porteurs d’insuffisance cardiaque chronique en ville
  • Amélioration de la connaissance par les acteurs des données : création de tableaux de bord des transferts ou des passages différés des patients vers des services de soins de suite et réadaptation (SSR) spécialisés en cardiologie, en hospitalisation complète ou en hôpital de jour

Cette démarche est articulée avec les projets territoriaux, notamment e-Parcours.

Des pistes de réflexion 

  • Améliorer la connaissance de l’offre de santé dans les territoires : annuaires, cartes...

  • Mettre en place d’éducation thérapeutique insuffisance cardiaque en ville dans les territoires
  • Impliquer les dispositifs d’appui à la coordination dans le relais du dispositif Prado, pour l’accès aux consultations de diététicien ou de psychologue
  • Mettre en place comme en cancérologie
    • la consultation d'annonce à l'hôpital et en ville
    • des réunions de concertation pluriprofessionnelle avec coordination et harmonisation du discours

Calendrier des animations 2018 - 2019

  • 5 décembre 2019 : territoire du centre hospitalier du Raincy-Montfermeil (93)
  • 14 novembre 2019 : territoire de l’hôpital d’Avicenne (93)
  • 10 octobre 2019 : territoire de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (75)
  • 11 septembre 2019 : territoire du centre cardiologique du Nord à Saint-Denis (93)
  • 4 juillet 2019 : territoire de l’hôpital Foch à Suresnes (92)
  • 20 juin 2019 : territoire du grand hôpital de l’Est-Francilien (GHEF) - site de Meaux (77)
  • 15 mai 2019 : territoire du centre hospitalier de Versailles – site de la clinique Parly II (78)
  • 10 avril 2019 : territoire de l’hôpital Saint Joseph (75)
  • 29 novembre  2018 : territoire du centre hospitalier Sud-Francilien (91)
  • 8 novembre 2018 : territoire de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil (94)
  • 25 septembre 2018 : territoire du groupe hospitalier d’Eaubonne-Montmorency (95)
  • 26 juin  2018 : territoire du centre hospitalier de Bligny (91)
  • 29 mai 2018 : territoire du centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye (78)

Perspectives

Une expérimentation va être organisée dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018.

Objectif : prévenir les poussées aiguës d’insuffisance cardiaque et favoriser le maintien à domicile, grâce à un réseau des acteurs impliqués en ville et à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP)

Dispositif : mise en place de cellules de coordination hospitalière et de télésurveillance ainsi que de consultations non programmées ainsi que le renforcement de la coordination avec la ville avec un accès facilité à l’expertise cardiologique.