Le chantier des 1000 premiers jours entend lutter contre les inégalités de destin dès les 1000 premiers jours de l’enfant. Il est devenu une politique prioritaire du gouvernement, notamment avec l’Instruction ministérielle n°SGMAS/2023 /110 du 18 juillet 2023 relative à la déclinaison, pour 2023, de la politique relative aux 1000 premiers jours de l’enfant. Un des enjeux est de « proposer aux enfants, parents et futurs parents, notamment les plus vulnérables, des accompagnements personnalisés et adaptés à leurs besoins et tenant compte de leurs spécificités pour créer les conditions favorables au développement physique, psychique, cognitif et émotionnel de l’enfant ». Parmi les actions à poursuivre et développer, se situent :
- La généralisation de l’entretien prénatal précoce ;
- Le déploiement et la structuration des staffs médico-psycho-sociaux des maternités afin de renforcer le repérage des situations de vulnérabilités maternelles et/ou parentales lors des consultations ou séjours en maternité dans l’objectif de favoriser le suivi personnalisé et coordonné de l’ensemble des professionnels, notamment des libéraux et de PMI au domicile des familles. A noter que le schéma d’organisation du plan régional IDF pour la santé mentale en périnatalité comporte ces actions, en particulier pour la dépression périnatale ;
- La montée en puissance de l’entretien post-natal précoce, nécessitant des efforts d’information des femmes enceintes ;
- L’encouragement des visites à domicile en pré et post-natal, en complémentarité entre professionnels de santé et professionnels du soutien à la parentalité (par exemple avec les TISF, techniciens d’intervention sociale et familiale).
En complémentarité avec le dispositif de sage-femme référente en ville qui pourrait être déployé en 2023-2024 et dont l’objectif est de favoriser la coordination des soins, en lien avec le médecin, les maternités de recours ainsi que la PMI si besoin, il est indispensable dès à présent de fluidifier et structurer le parcours des patientes avec la garantie d’un lien en sortie de maternité.
Accompagner les sorties de maternité des femmes dans des territoires défavorisés
Dans les territoires présentant des indicateurs socio-économiques et épidémiologiques dégradés, les femmes ont en sortie de maternité, des besoins d’accompagnement renforcé plus importants. Plusieurs études ont montré ces dernières années une surmortalité périnatale dans des territoires marqués par un taux de pauvreté élevé. Sur les données INSEE 2019-2020-2021 cumulées, à titre d’exemple, le taux de mortalité infantile est de 5,4 ‰ en Seine-Saint-Denis, versus 3,7 ‰ en IDF hors Seine-Saint-Denis. Or, dans le cadre du programme RéMI mené en Seine-Saint-Denis, des travaux dans le champ de l’épidémiologie et des sciences sociales ont montré que la surmortalité périnatale en Seine-Saint-Denis n’était pas uniquement liée au contexte social, pas non plus uniquement liée à l’organisation du système de soins, mais qu’elle interrogeait l’interaction entre les caractéristiques sociales, l’environnement, et le fonctionnement du système de santé ambulatoire et hospitalier.
Ainsi, depuis 2021, un dispositif hospitalier d’accompagnement des sorties de maternité est mis en œuvre dans des maternités de Seine-Saint-Denis, avec le soutien de l’Agence Régionale de Santé Île-de-France (ARS IDF), dans l’objectif d’améliorer :
- La pertinence des séjours ;
- L’adhésion à l’allaitement maternel ;
- Le repérage des troubles psychologiques du péripartum ;
- Les conditions de retour en maternité ou en pédiatrie en cas de complications ;
- L’accès aux soins et l’orientation dans le système de soins après la sortie.
Dans ces dispositifs, avec l’appui de l’équipe de suites de couches et en lien avec les membres des staffs médico-psycho-sociaux, une sage-femme dédiée a pour rôle principal d’accompagner et de coordonner le parcours de sortie des patientes et leurs nouveau-nés, de l’orientation au ré-adressage si besoin, en veillant à l’exhaustivité des dépistages et des surveillances.
Les principaux résultats du dispositif sur l’année 2022 pour la maternité pilote sont :
- 73% des patientes (2573) ont bénéficié de ce suivi individualisé (413 avaient bénéficié du PRADO qui s’est interrompu en juillet 2022) ;
- 30% des accouchées (1046) ont été accompagnées pour une sortie précoce ;
- 18% des dyades mères/bébés (616) ont été prises en charge par l’HAD à la sortie ;
- 40% (1389) ont eu un suivi par sage-femme libérale à la sortie ;
- 54% (1906) ont fait l’objet d’un lien avec la PMI ;
- 115 patientes ont été orientées vers les assistantes sociales ;
- 62 patientes ont été orientées vers l’unité de psychiatrie périnatale ;
- 600 patientes ont bénéficié d’un soutien à l’allaitement sous la forme d’un accompagnement individualisé et prolongé.
Accompagner les sorties ultra-précoces des femmes qui le souhaitent
Un autre élément de contexte est représenté par les tensions en ressources humaines des maternités conduisant à diminuer les places en suites de couches, ce qui peut être source de transfert en post-partum immédiat conduisant à une rupture du lien avec l’équipe de suivi. Dans le même temps, l’on constate une demande croissante de démédicalisation de la part de certaines patientes et de leurs familles, pouvant les conduire à envisager l’accouchement à domicile, pas toujours accompagné par un professionnel de santé. Dans ce contexte, une réflexion peut s’engager sur une « personnalisation » de la durée de séjour en maternité, notamment sur l’accouchement ambulatoire, avec des sorties ultra-précoces de maternité, pour les patientes et nouveau-nés à bas risque et volontaires.
Aujourd’hui plusieurs solutions s’offrent en termes de prise en charge en post-partum, dans une logique de parcours, avec une évolution des systèmes de soins favorisant les sorties précoces, voire ultra-précoces. Dans l’objectif d’atteindre des durées de séjours personnalisées, des expérimentations d’accouchement ambulatoire en maternité sont mises en place en région PACA. Des sorties ultra-précoces existent déjà par ailleurs en maisons de naissance. En Ile de France, elles sont expérimentées, depuis novembre 2022 dans une maternité ayant également mis en place l’accompagnement à la sortie. Elles ont également été étudiées dans une autre maternité francilienne avec le projet d’organiser une personnalisation des durées de séjour, dont la proposition d’accouchement ambulatoire. Cette maternité a par ailleurs constaté un effet favorable de son expérimentation permettant de conserver une activité hospitalière pour des sages-femmes avec un exercice mixte à l’hôpital et en libéral.
La mise en place de ces expérimentations a nécessité :
- l’identification des différentes populations en fonction de leur niveau de risque, selon la HAS 2014 et l’extrapolation des critères HAS 2016 complétés des critères concernant l’accouchement, le post-partum immédiat et le nouveau-né selon 3 catégories : de la catégorie 1 « parfaitement physiologique », à la catégorie 2 « intermédiaire » à la catégorie 3 « avec prise en charge de pathologie » ;
- la proposition d’un parcours de sortie pour chaque catégorie de patientes, à anticiper dès le début du suivi de la grossesse et l’inscription en maternité, en coordination ville-hôpital avec un accompagnement en sortie de maternité ;
- l’organisation d’un circuit de retour pour la consultation pédiatrique au 3ème jour en cas de sortie ultra-précoce et dans toutes les catégories en cas de complication pour la mère ou l’enfant ;
- la communication auprès des patientes et des professionnels de santé.
Ce caractère expérimental rend son évaluation obligatoire.
Les moyens nécessaires ont consisté en :
- du temps de sage-femme dédié pour la communication ;
- du temps administratif pour aider à l’évaluation ;
- la définition de protocoles de surveillance des nouveau-nés (dont l’ictère) par les sages-femmes libérales ;
- un partage de l’information médicale entre ville et hôpital.
Ces expérimentations s’inscrivent dans des organisations garantissant la sécurité des parcours en permettant, dans ce cadre, le respect des dépistages pédiatriques et des visites de sage-femme à domicile nécessaires dès le lendemain de la sortie. Elles garantissent aussi la qualité et la satisfaction des patientes. En effet, comme souligné dans la littérature scientifique, la majorité des femmes ayant bénéficié d’une sortie précoce suite à un accouchement pense renouveler l’expérience du retour précoce à domicile pour un futur enfant, en raison de leur satisfaction du mode de prise en charge.
L’ARS Île-de-France souhaite donc, à travers le présent appel à projet, soutenir d’une part l’élargissement des dispositifs hospitaliers d’accompagnement des sorties de maternité à d’autres maternités prenant en charge des patientes de territoires défavorisés
D’autre part, l’ARS Île-de-France souhaite soutenir l’amélioration de la pertinence des durées de séjour en maternité grâce à leur personnalisation, en favorisant les sorties ultra-précoces ou l’accouchement ambulatoire pour des maternités prêtes à s’inscrire dans le cadre des expérimentations déjà connues.
Objectifs
Le présent appel à projet a vocation à soutenir deux types d’actions portées par des maternités et inscrites dans la coordination ville-hôpital :
Accompagner l’évolution de l’offre de soins en sortie de maternité, en tenant compte des besoins médico-psycho-sociaux des patientes et de leurs nouveau-nés, par le soutien au déploiement d’un dispositif hospitalier d’accompagnement à la sortie ;
Améliorer la pertinence de la durée de séjour en maternité, par une personnalisation selon le niveau de risque et dans le respect du souhait des patientes.
A qui s’adresse cet appel ?
Le projet pourra consister à :
- Mettre en place un dispositif hospitalier d’accompagnement à la sortie de maternité ; dans ce cas les maternités franciliennes publiques ou privées concernées sont situées dans un territoire défavorisé et ont une activité supérieure à 3000 accouchements par an ;
- Mettre en place un dispositif de personnalisation des durées de séjour avec proposition de sorties ultra-précoces ou d’accouchement ambulatoire ; dans ce cas, toutes les maternités franciliennes publiques ou privées sont éligibles ;
- Ou les deux dispositifs.
Calendrier
Date de publication de l’AAP : 1er septembre 2023 ;
Date limite de soumission du dossier de candidature : 6 octobre 2023.
Conditions de candidatures
Le dossier de candidature est à renseigner de manière dématérialisée via le site demarches-simplifiees.fr au lien suivant :
https://www.demarches-simplifiees.fr/commencer/ars-idf-aap-2023-accompagnement-au-parcours-perina
Le cahier des charges est également accessible ci-dessous.