Les événements porteurs de risque (EPR)
Les événements porteurs de risque (EPR) correspondent à des situations ou incidents qui n’ont pas entraîné de dommage pour le patient, mais qui auraient pu en provoquer dans d’autres circonstances. Ils sont également appelés “presque événements” ou “événements évités de justesse” ou EIAS dits "récupérés"
Selon les recommandations de la HAS, notamment dans le guide actualisé d’analyse des événements indésirables associés aux soins (mars 2026), les EPR constituent une source essentielle d’apprentissage, au même titre que les événements indésirables avérés. Leur analyse permet d’identifier des failles dans les organisations, les pratiques ou les barrières de sécurité avant qu’un dommage ne survienne.
L’exploitation systématique des EPR s’inscrit dans une démarche proactive de gestion des risques : elle vise à comprendre les mécanismes ayant permis d’éviter l’événement grave, à renforcer les défenses existantes et à prévenir la survenue d’événements indésirables, en particulier les événements indésirables graves (EIGS) et les “Never events”.
Qu’est-ce qu’un “Never event” ?
Les Never events sont des événements indésirables graves qui :
- ne devraient jamais se produire si les mesures de prévention sont correctement appliquées,
- sont évitables,
- traduisent le plus souvent une défaillance dans les organisations ou les barrières de sécurité.
Pourquoi agir spécifiquement sur les Never events ?
Ces événements ont un impact sur la sécurité et la confiance des patients, sur les équipes et les organisations, et sur la qualité et sécurité des soins.
Leur prévention repose sur une exigence forte : fiabiliser les pratiques et sécuriser les organisations à chaque étape du parcours de soins.
Quels leviers pour prévenir les Never events ?
La prévention des Never events s’appuie sur plusieurs actions essentielles :
- Renforcer les barrières de prévention
- check-lists (ex : check-list au bloc opératoire),
- vérification de l’identité du patient,
- sécurisation du circuit du médicament
- Standardiser les pratiques
- protocoles partagés,
- procédures écrites et connues de tous
- Développer la culture de sécurité
- droit à l’erreur encadré,
- signalement systématique des événements et des situations à risque
- Analyser les événements et situations à risque
- retours d’expérience,
- identification des causes profondes,
- diffusion des enseignements
Focus par parcours de soins
Les “Never event” en pédiatrie
1. Erreur médicamenteuse chez l’enfant : notamment avec les médicaments à marge thérapeutique étroite. Souvent lié à des erreurs de calcul de dose (poids, dilution, unité).
- HAS – Flash Sécurité Patient : « Les médicaments en pédiatrie, ce n'est pas un jeu d'enfant » : analyse d'EIGS, facteurs contributifs et barrières de prévention : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3423882/fr/flash-securite-patient-les-medicaments-en-pediatrie-ce-n-est-pas-un-jeu-d-enfant
- ANSM – Risques liés à une mauvaise utilisation des médicaments en pédiatrie : https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/medicaments-en-pediatrie-enfants-et-adolescents/risques-lies-a-une-mauvaise-utilisation-des-medicaments-en-pediatrie
2. Erreur d’identification du patient : Mauvais bracelet, confusion entre enfants, erreurs de dossier. Risques de soins inappropriés, transfusion ou chirurgie sur le mauvais patient.
- Ministère de la Santé – Identitovigilance : les bons soins au bon patient https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-securite-et-pertinence-des-soins/securite-des-prises-en-charge/securite-des-soins-et-des-patients/article/identitovigilance
- Agence du Numérique en Santé – Référentiel National d'Identitovigilance (RNIV) : https://esante.gouv.fr/sites/default/files/2024-02/rniv-2-identitovigilance-en-etablissement-de-sante-v1.3_0.pdf
3. Chute d’un enfant hospitalisé : Survient souvent en pédiatrie générale ou en psychiatrie. Liée à un défaut de surveillance ou à un environnement non sécurisé.
- Exemple d'outil de prévention en pédiatrie et néonatalogie : https://www.cisss-at.gouv.qc.ca/document/prevention-des-chutes-service-neonatalogie-et-pediatrie
4. Retard de diagnostic ou de prise en charge d’une infection grave : Méningite, sepsis, appendicite : erreurs d’interprétation ou retard d’imagerie.
- HAS – Prise en charge du sepsis du nouveau-né, de l'enfant et de l'adulte : Haute Autorité de Santé - Prise en charge du sepsis du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte : recommandations pour un parcours de soins intégré
- Société Française de Pédiatrie – Recommandations : https://www.sfpediatrie.com/ressources/recommandationsmises-au-point
5. Refus ou retard d’admission par un centre référent TRAUMA pédiatrique: Malgré une pathologie relevant clairement de son périmètre (ex. plaie radiale dans un contexte de tentative de suicide) provoque retard de prise en charge et perte de chance.
6. Erreur de programmation de pompe à perfusion : Mauvais débit ou volume, notamment pour morphine, insuline, nutrition parentérale.
- HAS – Erreurs associées aux produits de santé : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-01/rapport_eigs_medicament.pdf
7. Défaut de surveillance post-opératoire ou post-sédation : Hypoventilation, hypoxie, bradycardie non détectées à temps.
- Société Française de Néonatalogie – recommandations : https://www.societe-francaise-neonatalogie.com/recommandations
- Société Française de Pédiatrie – recommandations : https://www.sfpediatrie.com/ressources/recommandationsmises-au-point
8. Erreur de transfusion sanguine : Mauvais groupe ou mauvaise compatibilité, souvent liée à une erreur d’identification.
- ANSM – Bonnes pratiques transfusionnelles : https://ansm.sante.fr/documents/reference/bonnes-pratiques-transfusionnelles
- Coordination nationale d'hémovigilance : https://hemovigilance-cncrh.fr/regions/hauts-de-france
9. Défaut de coordination interservices (urgences, réa, pédiatrie): Mauvaise transmission d’informations, erreurs de continuité des soins.
10. Erreur dans la gestion de la douleur ou de la sédation : Surdosage ou sous-dosage, absence de protocole adapté à l’âge.
- Société Française de Néonatalogie – recommandations douleur et sédoanalgésie https://www.societe-francaise-neonatalogie.com/recommandations
Les “Never event” en périnatalité
1 - Chute de nouveau-né en maternité (lors de soins, du peau-à-peau ou du couchage partagé)
- Document de prévention des chutes en néonatalogie : https://www.cisss-at.gouv.qc.ca/document/prevention-des-chutes-service-neonatalogie-et-pediatrie
2 - Erreur d’identification à la naissance (ex : 2 homonymes, …)
- Identitovigilance : https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-securite-et-pertinence-des-soins/securite-des-prises-en-charge/securite-des-soins-et-des-patients/article/identitovigilance
- RNIV https://esante.gouv.fr/sites/default/files/2024-02/rniv-2-identitovigilance-en-etablissement-de-sante-v1.3_0.pdf
3 - Retard à la prise en charge d’une anomalie du rythme cardiaque fœtal (panne matériel, …)
4 - Oubli de corps étranger après accouchement (ex : compresses oubliées, des pinces chirurgicales, …)
- HAS – Programme « Chirurgie sûre » : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1763410/fr/la-check-list-securite-du-patient-au-bloc-operatoire
5 - Erreur de transfusion sanguine chez la mère ou le nouveau-né
- ANSM – Bonnes pratiques transfusionnelles https://ansm.sante.fr/documents/reference/bonnes-pratiques-transfusionnelles
6 - Défaut de surveillance post-partum ayant conduit à une hémorragie grave (retard de prise en charge, …)
- HAS – Hémorragies du post-partum immédiat : https://www.has-sante.fr/jcms/c_272417/fr/hemorragies-du-post-partum-immediat
- Rapport complet HAS https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/HPP_rapport.pdf
- SFAR – Prise en charge de l'hémorragie du post-partum : https://sfar.org/prise-en-charge-de-lhemorragie-du-post-partum
- Recommandations CNGOF : http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf
- Erreurs médicamenteuses
- ANSM – Gestion des erreurs médicamenteuses : https://ansm.sante.fr/page/la-gestion-des-erreurs-medicamenteuses
7 - Mort inattendu du nourrisson en situation de « cododo » (couchage partagé)
Les “Never event” pour le parcours des cancers
- Erreur d'administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie ;
- Administration de fluoropyrimidines en l'absence de recherche préalable d'un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et incluant l’erreur d’administation chez les patients non dépistés pour le déficit en DPD.
https://www.cancer.fr/catalogue-des-publications/recherche-de-deficit-e…
https://ansm.sante.fr/actualites/chimiotherapie-a-base-de-fluoropyrimid…
Des fiches patients existent également : https://www.cancer.fr/Media/files/fiche-patients-chimiotherapie-5-fu-et…
Les “Never event” pour la prise en charge des AVC
Retard évitable de prise en charge d'un accident vasculaire cérébral (AVC) lié à l'absence de reconnaissance des signes d'alerte et/ou à l'absence d'appel immédiat au SAMU-Centre 15.
Les “Never event” pour la prise en charge des parkinsons
- interruption ou retard d’administration du traitement
- Erreur de dose ou de forme
