Chaque DAC est composé d’une équipe pluri-professionnelle (médecins, infirmiers, travailleurs sociaux…). Il informe, oriente et accompagne les professionnels, les patients et leur entourage dans les situations complexes. Il leur apporte des réponses concrètes :
- en évaluant la situation et les besoins de la personne ;
- en proposant un parcours de santé personnalisé, coordonné et accompagné, en accord avec le médecin traitant et en lien avec les professionnels.
Dans quelle situation peut intervenir le DAC ?
Le DAC peut intervenir auprès de toutes personnes en situation complexe quel que soit son âge ou sa pathologie (polypathologies, cumul de difficultés sociales et/ou de santé mentale avec des difficultés somatiques, isolement, …), nécessitant une coordination de parcours ponctuelle ou durable, en particulier au domicile.
Quelles sont les missions du DAC ?
Le DAC : une offre de service pour vos patients
- Information et orientation vers des ressources adaptées (ouverture de droits, aides financières)
- Évaluation multidimensionnelle de la situation et visites à domicile
- Organisation du maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie ou dépendance
- Coordination et sécurisation du retour à domicile après la sortie d’hospitalisation
- Mise en place d’un plan personnalisé de coordination en santé (PPcS)
- Ouverture d'un dossier numérique de coordination Terr-eSanté
- Coordination entre les professionnels, lien entre ville et hôpital, mises en lien avec les ressources sociales
- Recherche d’intervenants ou d’établissements adaptés, concertations, accès à des expertises
- Soutien des proches aidants
Le DAC : un dispositif au plus proche des territoires
Le DAC assure une mission d’animation territoriale visant l’amélioration des parcours de santé complexes. Il participe aux instances territoriales d’animation (eParcours, CLS, CLSM, etc.) et peut organiser, avec la Délégation départementale de l’Agence dont il dépend, ses propres instances.
Il anime la communauté professionnelle et gère le portail MAILLAGE de son département où les professionnels peuvent accéder à des informations sur l’actualité santé et des ressources locales. Accédez aux différents portails MAILLAGE dans la carte ci-dessous.
Le DAC organise également un observatoire des parcours de santé complexes sur le territoire pour repérer les principales sources de ruptures et pour améliorer le partage de pratiques entre professionnels et les parcours.
L’ARS Île-de-France a pour objectif le déploiement de 22 DAC d’ici 2022. Chaque dispositif intervient sur un territoire donné dit « territoire de coordination ». Toutes les communes de la région sont couvertes par au moins un dispositif. C’est la commune de résidence du patient qui sert de référence.
Les DAC sont issus de la fusion de dispositifs de coordination qui intervenaient jusqu’à présent :
- Réseaux de santé territoriaux de gérontologie, cancérologie, soins palliatifs en Île-de-France
- Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aides et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA)
- Plateformes Territoriales d’Appui (PTA)
Les Centres Locaux d’Informations et de Coordination (CLIC) peuvent intégrer le DAC sur délibération du Conseil Départemental.
Les DAC viennent en appui aux professionnels de 1er recours, ils ne substituent pas à eux.
Sa gouvernance assure une représentation équilibrée des acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, intégrant notamment des représentants des usagers, du Conseil départemental et des CPTS.
Le déploiement des DAC s’inscrit dans une stratégie globale d’amélioration des parcours de santé à plusieurs niveaux :
- sur des territoires de proximité, la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui seront des partenaires privilégiés des DAC pour l’optimisation des parcours.
L’ARS pilote le déploiement des DAC via des Comités de pilotage organisés à l’échelle régionale et départementale. Elle conventionne, finance et soutient la formation ainsi que la montée en compétence des DAC. Elle assure le suivi de l’activité et l’évaluation de la qualité du service rendu.
Les DAC bénéficient de l’appui organisationnel, juridique et financier de l’Agence, en partenariat avec la Fédération régionale des dispositifs d’appui (FACS Île-de-France) :
L’ARS finance l’outil numérique de coordination Terr-eSanté utilisé par les DAC. Il permet aux professionnels de partager de l’information en continu autour d’un patient complexe, de disposer des informations nécessaires au suivi médico-social et d’être informé en temps réel des passages en hospitalisation.
L’ARS soutient le déploiement de Diplômes et formations pour les équipes des DAC (ex : DU Coordination de Parcours et Gestion de cas : accompagner les situations complexes - Université de Créteil).
Les Délégations départementales de l'ARS assurent le suivi en continu du dispositif et l’analyse des remontées trimestrielles des DAC. Elles favorisent les partenariats entre DAC et autres acteurs du territoire.
Si un dispositif d’un Conseil départemental (ex : CLIC) intègre un DAC, l’ARS et le Conseil Départemental co-pilotent ce DAC. Ces deux autorités sont alors en charge de l’autorisation, du financement, de la tutelle et des orientations stratégiques du DAC.
