Le « Dispositif d’Appui à la coordination des parcours de santé complexes » (DAC) est un dispositif unifié créé par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé. Il relève de la fusion de différents dispositifs thématiques qui préexistaient : réseaux de santé en cancérologie, soins palliatifs et gérontologie, plateformes territoriales d’appui, méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie et Centre Local d'Information et de Coordination gérontologique.
Le DAC peut intervenir auprès des personnes quel que soit leur âge ou leur pathologie. Il peut notamment être sollicité dans des situations de polypathologies, de handicap, de cumul de difficultés médicales et sociales ou d’isolement de la personne préjudiciable à son parcours de soins. Il offre une réponse adaptée, en appui aux professionnels de santé et en lien avec le médecin traitant, en fonction du niveau de complexité de la situation accompagnée. Cela peut aller de l’information ou de l’orientation des professionnels vers les ressources adéquates du territoire, à la mise en place d’une coordination du parcours de santé de la personne. Dans ce cas, le DAC conduit une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne, définit un plan d’action nommé « plan personnalisé de coordination en santé », dont il suit et accompagne la mise en œuvre avec les professionnels impliqués.
Le DAC assure également une mission d’animation territoriale afin d’améliorer les parcours de santé : il anime des concertations territoriales entre les professionnels de santé et met en place un observatoire des ruptures de parcours.
De par leur polyvalence, les 22 DAC franciliens ont la spécificité de porter de nombreux autres projets, notamment dans le domaine du numérique en santé ou des expérimentations dites « article 51 ». Certains DAC assurent également le portage des parcours spécifiques dédiés aux personnes en sortie de traitement d’un cancer, ou des Cellules territoriales d’appui à l’isolement (CTAI).
En 2022, les 22 DAC franciliens, qui couvrent l’intégralité du territoire régional, ont répondu à 30 000 demandes de professionnels, et apporté à un appui à la coordination du parcours de santé de 24 000 personnes.
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Témoignage de Bao Hoa DANG – Directrice du DAC 93 Nord – Association Arc-en-ciel
« Répondre aux situations complexes, quels que soient l’âge ou la pathologie ». Cette mission confiée aux DAC implique plusieurs rôles à tenir pour nos équipes.
Nous sommes tout d’abord un point d’information et d’orientation, qui est rendu possible par une connaissance de l’offre du territoire et des partenaires, une veille sur les nouveaux services et nous sommes joignables en journée de façon continue de 9h00 à 18h00 les jours ouvrés.
Par ailleurs, nous assurons un accompagnement des personnes qui nous sont signalé être en situation complexe. Il nous est possible de varier les modes d’accompagnement en fonction des besoins repérés : par téléphone ou à domicile, que ce soit de façon ponctuelle ou intensive.
Nous assurons également un rôle d’animation territoriale en proposant aux partenaires des espaces de rencontres et de réflexion, notamment via une offre de formations et l’élaboration d’outils qui sont présentés sur le site Maillage 93.
La personne accompagnée bénéficie ainsi d’une écoute attentive et une prise en compte de ses besoins via une évaluation multidimensionnelle sur son lieu de vie, qui est ensuite partagée avec son accord au cercle de soins. Les aides et soins peuvent être renforcés et coordonnés à la mesure des possibilités, et les choix de vie de la personne accompagnée seront partagés.
Pour les professionnels de Seine-Saint-Denis Nord, au-delà des formations (sur le vieillissement, la connaissance de l’offre, les soins palliatifs, le guichet intégré, etc.), nous organisons des groupes de travail (santé mentale & personnes âgées, logement infesté/encombré) et mettons en œuvre des outils notamment un observatoire des ruptures de parcours et un guide juridique de l’intervention à domicile.
Nous sommes membres permanents de la plupart des instances de concertation pluriprofessionnelles de notre territoire, en ville comme à l’hôpital et attachons une grande importance à la réflexion collégiale. Nous restons par ailleurs disponibles pour appuyer les partenaires (CPTS, Centre de Ressources Territorial, comité de pilotage sur la mal et la bientraitance, Projet territorial de santé mentale dont nous assurons le co-pilotage pour certaines fiches actions etc.) dans leurs propres projets.
Depuis 2021, nous menons des campagnes semestrielles d’évaluation de la satisfaction auprès des professionnels ayant fait appel à nous. Lorsqu’on leur demande quels bénéfices ils retirent de l’appui du DAC, les professionnels citent le plus fréquemment la facilitation dans la prise en charge à domicile, l’adaptation du plan d’aide au plus proche de la réalité du patient, le fait qu’ils bénéficient d’un deuxième regard avec un conseil ou un suivi plus poussé professionnalisé, la facilitation de la prise en charge et le gain de temps. Par ailleurs, les professionnels apprécient la possibilité d’obtenir les coordonnées d’un partenaire non-connu. Lors de la dernière campagne de satisfaction, ils sont 89% à dirent qu’ils referont appel à nous. Et vous ?
