Comprendre les types de douleur
Selon la durée, douleur aiguë ou chronique
Une douleur aiguë est de courte durée, elle disparait en quelques heures ou quelques semaines, selon le temps nécessaire à la guérison.
Une douleur chronique dure depuis au moins 3 mois malgré un traitement antidouleur, persiste même si la cause de la douleur a disparue, est difficile à comprendre car n’a pas toujours de cause visible, elle est envahissante moralement et physiquement.
Une douleur subaiguë est une douleur persistante, présente depuis plus de 6 semaines et moins de 3 mois chez l’adulte. Le risque principal est son passage à la chronicité.
Il est rappelé la nécessité de réévaluer systématiquement un patient douloureux.
Selon le mécanisme :
La douleur nociceptive :
C’est la douleur la plus courante, causée par une lésion ou une inflammation des tissus, comme les muscles, les tendons ou les articulations.
Il existe deux composantes possibles :
- Inflammatoire : Comme dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde.
- Mécanique : Par exemple, en cas d’arthrose.
La douleur neuropathique :
Elle est due à une atteinte du système nerveux. Les origines possibles sont :
- Une lésion du système nerveux périphérique, comme la section d’un nerf.
- Une lésion du système nerveux central, comme après un traumatisme de la moëlle épinière.
Cette douleur peut aussi résulter d’un dysfonctionnement dans la transmission ou la régulation du signal de la douleur.
La douleur psychogène :
Lorsque les causes physiques (nociceptives et neuropathiques) sont exclues, la douleur peut être psychogène. Elle est liée à des troubles psychiques qui provoquent une sensation douloureuse même en l’absence de lésion physique.
Pour exemple, le Trouble neuro fonctionnel (TNF) peut provoquer une altération sensorielle avec des sensations douloureuses.
La douleur associée aux soins médicaux :
Cette douleur est liée à des interventions ou traitements médicaux, comme une chirurgie, un examen médical, un traitement ou des soins.
Elle est souvent amplifiée par l’appréhension et l’anxiété.
Outils d’aide au diagnostic et à l’évaluation disponibles dans le kit pertinence ci-dessous.
Le choix du traitement antalgique
Le choix du traitement des douleurs est guidé par l'intensité de la douleur et le caractère aigu ou chronique de celle-ci. Il prend en compte l’efficacité et le profil de risque du traitement antalgique au regard du terrain, de l’âge du patient et des traitements concomitants, afin d’anticiper et de prévenir les risques d’effets indésirables.
Les antalgiques sont classés en paliers Les antalgiques | ameli.fr | Médecin
Nouvelles règles de prescription
Depuis le 1e mars 2025, tous les médicaments contenant du tramadol, de la codéine ou de la dihydrocodéine doivent obligatoirement être prescrits sur une ordonnance sécurisée, qu’ils soient seuls ou associés à d’autres substances.
Sur cette ordonnance, le prescripteur doit y avoir inscrit en toutes lettres les mentions suivantes : le dosage, la posologie et la durée du traitement. Si l’ordonnance sécurisée ne comporte pas ces mentions obligatoires, la délivrance ne sera pas possible.
Recommandations de bon usage des opioïdes
Si le recours aux opioïdes s’impose pour le soulagement de la douleur, il faut toujours prescrire la dose, la puissance et la posologie les plus faibles pour soulager efficacement l’épisode de douleur aiguë.
Une fois le diagnostic établi et l’évaluation globale réalisée, il est recommandé de définir les objectifs de la prise en charge avec le patient, tenant compte de ses préférences, de sa situation globale et de l’évaluation de la balance bénéfices/risques.
Il est recommandé de réévaluer très régulièrement le traitement en fonction de la balance bénéfices/risques, mais aussi pour rechercher un risque de trouble de l’usage.
N’instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d’avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d’avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes.
Surdose : prévention et prise en charge
En France, 80% des décès par surdose sont dus aux opioïdes. La naloxone est le médicament de référence dans le traitement d'urgence des surdoses d'opioïdes. Des kits prêts à l'emploi sont aujourd'hui disponibles en pharmacie, à l'hôpital et dans les structures spécialisées d'addictologie.
Une surdose d’opioïde peut entraîner un coma, un arrêt respiratoire et être mortel.
Objectifs thérapeutiques et principes de prescription
L’objectif principal lors de l’instauration d’un traitement opioïde est d’atteindre un soulagement efficace de la douleur tout en limitant les risques de dépendance et d’effets indésirables. Il est recommandé de toujours prescrire la dose, la puissance et la posologie les plus faibles nécessaires pour soulager efficacement la douleur, en particulier lors d’un épisode aigu.
Avant d’initier un traitement prolongé par opioïdes pour une douleur chronique, il est impératif d’avoir exploré les approches non pharmacologiques ainsi qu’un recours suffisant aux antalgiques non opioïdes. L’usage prolongé d’opioïdes ne doit jamais être instauré sans évaluation rigoureuse du contexte clinique et des alternatives possibles.
Dialogue avec le patient et information claire
Lors de la prescription d’un traitement opioïde, il est essentiel d’informer de manière précise et pédagogique le patient, son entourage ou ses soignants. Les points suivants doivent être abordés :
- Respect strict de la prescription : le patient doit comprendre qu’il ne doit ni augmenter les doses, ni modifier la fréquence des prises, ni prolonger la durée du traitement sans avis médical.
- Quantité minimale efficace : le professionnel de santé doit déterminer, en lien avec le patient, la dose minimale nécessaire permettant d’atteindre un soulagement tolérable de la douleur, tout en favorisant une amélioration fonctionnelle.
- Effets indésirables et signes d’alerte : informer sur les effets secondaires fréquents (constipation, somnolence, nausées…), mais aussi sur les signes précoces d’une surdose, notamment la dépression respiratoire.
- Risque de surdosage : le patient et son entourage doivent être capables de reconnaître les symptômes d’une surdose et de réagir rapidement. Il est recommandé de s’assurer qu’ils disposent d’un kit de naloxone, et qu’ils savent l’utiliser si besoin.
Prévention des risques et suivi du traitement
La réévaluation régulière du traitement est indispensable. Elle doit porter à la fois sur l’efficacité antalgique, la qualité de vie du patient, mais aussi sur le risque de mésusage ou de dépendance. Ce suivi permet d’adapter les posologies, d'envisager un sevrage progressif si nécessaire, ou de réorienter la prise en charge.
Il convient également de s’interroger régulièrement sur les autres traitements que le patient prend (médicaments, compléments alimentaires, phytothérapie…), afin de prévenir les interactions médicamenteuses qui peuvent majorer les effets des opioïdes ou aggraver certains risques.
Nouvelles missions du pharmacien
Depuis janvier 2025, les pharmaciens peuvent réaliser un entretien pharmaceutique dédié aux patients traités par antalgiques opioïdes de palier II. Cette mission vise à :
- Renforcer l’éducation thérapeutique du patient
- Assurer un suivi rapproché du traitement
- Aider à réduire progressivement les posologies si la situation le permet
- Promouvoir une utilisation sécurisée et raisonnée des antalgiques.
Les techniques physiques :
La pratique d’activités physique et sportive peut avoir un effet bénéfique dans un grand nombre de maladies. Entre source de douleur et aide à la mobilisation et au maintien des capacités physiques, le recours à l’activité est un élément important de l’équilibre à maintenir ou restaurer face à une douleur.
La kinésithérapie est la discipline la plus répandue, elle peut aider à soulager la douleur via des exercices et/ou des massages, elle a pour but de diminuer certaines douleurs et d’entretenir la mobilité. Des séances de kinésithérapie peuvent être prescrites par le médecin traitant.
L’ordre des masseur-kinésithérapeutes a réalisé un recensement des kinésithérapeutes ayant déclaré une spécificité, dont « Gestion de la douleur » (cf. kit pertinence en bas de page).
L’activité physique adaptée (APA) peut vous être prescrite sous la forme de programmes structurés et limités dans le temps, dispensés par un professionnel de l’APA. Celui-ci adaptera le programme à la condition médicale et physique du patient :
- 2 à 3 séances d’activité physique par semaine, pendant 3 mois.
- Ces programmes permettent d’accompagner des patients atteints de maladie chronique qui ne se sentent pas capable de pratiquer une activité physique en autonomie et qui nécessitent un accompagnement personnalisé et progressif, dans un cadre sécurisé.
L’Education Thérapeutique Patient (ETP), sont des programmes qui visent à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Il existe des programmes spécifiques à la douleur chronique.
Les techniques de stimulation physique :
La neurostimulation électrique transcutanée (TENS), technique analgésique pour les douleurs chronique. Elle est réalisée à l’aide d’un stimulateur électrique relié à deux câbles ou connecté à des électrodes autocollantes appliquées sur la peau. Elle peut être proposée en alternative ou en complément d’un traitement médicamenteux des douleurs chroniques.
La TENS peut être prescrite par les structures d’évaluation et de traitement de la douleur et/ou par un médecin de médecin physique et réadaptation. Prescription partiellement remboursée par l’Assurance Maladie et complétée par certaines mutuelles, en fonction des contrats.
Les techniques de prise en charge psychique :
La psychothérapie
Des séances de psychothérapie peuvent être réalisées par un psychiatre ou un psychologue, pour permettre de mieux communiquer, d’exprimer des angoisses, poser des questions, réfléchir sur la maladie, l’avenir, les douleurs physiques et la souffrance morale.
L’intervention d’un psychologue ou d’un psychiatre ne signifie pas que la douleur n’est pas réelle. Aucune douleur n’est uniquement « dans la tête », même si la cause physique de la douleur n’est pas encore trouvée.
De plus en plus d’établissements de soins proposent un accompagnement psychologique pendant et après la maladie.
Les techniques d’activation de conscience (TAC)
Le terme « hypnose » a évolué pour s’orienter vers la dénomination de « Techniques d’Activation de Conscience » (TAC), soulignant le caractère dynamique et actif de cette pratique. Ces techniques sont indiquées et reconnues dans la gestion des douleurs aiguës et chroniques. Appliquées dans un cadre thérapeutique, elles sont un outil complémentaire dans la prise en charge de nombreux autres symptômes (anxiété, phobies, dépression, gestion du stress, addictions…).
Le parcours de prise en charge
Les douleurs chroniques sont principalement prises en charge par les professionnels du premier recours notamment les médecins de ville qui peuvent prescrire et réévaluer les thérapeutiques adaptées en s’appuyant si besoin sur l’équipe de soins primaires (ESP) idéalement composées : d’un infirmier, d’un masseur kinésithérapeute, d’un pharmacien, et d’un psychologue.
Il existe néanmoins des situations plus complexes. Dans le cas où la douleur ne répond pas aux thérapeutiques après réévaluation, l’expertise d’un médecin spécialiste de second recours peut être sollicitée en ville. Il est aussi envisageable de se mettre en lien avec les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) qui peuvent être sollicités notamment lorsque la douleur implique une complexité sur le plan social et/ou psychologique.
Il est par ailleurs possible de se rapprocher du réseau LCD (lutte contre la douleur), un réseau ville hôpital ayant vocation à intervenir en Ile de France en appui des professionnels de santé de premier recours qui prennent en charge des patients douloureux chroniques en situation complexe. Cette structure qui propose des RCP de recours peut aussi organiser un parcours de soins coordonné pour certains patients en lien avec son cercle de soins et propose des programmes d’éducation thérapeutique (ETP) ainsi que de la formation à l’ETP douleur.
Lorsque cela est nécessaire, les consultations et centres spécialisés dédiés à l’évaluation et au traitement de la douleur chronique (structure douleur chronique – SDC) peuvent être sollicités pour la prise en charge des douleurs les plus complexes (en deuxième et troisième niveau de recours). Ces structures qui proposent une expertise et/ou un accompagnement global sont obligatoirement rattachées à un établissement de santé public ou privé. Si elles sont pour la plupart polyvalentes, c’est-à-dire en capacité de traiter l’ensemble des patients douloureux au moyen d’une offre de soins diversifiée, certaines sont spécialisées (oncologique et pédiatrique) ou peuvent être identifiées pour l’expertise et la prise en charge sur les douleurs complexes liées à l’endométriose.
Kit
Campagne - Avoir mal ce n'est pas normal - OMEDIT Ile de France
Kit 1-Dépistage et évaluation de la douleur
Dépistage de la douleur chronique
- Echelle visuelle analogique (EVA) : Echelle Visuelle Analogique :
- Echelle numérique : Microsoft Word - Notice - Echelle Numerique.doc
- Echelle verbale simple : demandez à votre patient de décrire son ressenti douloureux avec des mots simples.
- Cette technique est moins précise mais très utilisée pour l’évaluation auprès des personnes âgées car la compréhension en est aisée.
- Questionnaire douleur LCD : en ligne, auto-rempli par le patient avant une consultation
- Réseau Ville-Hôpital Lutter Contre la Douleur Île-de-France : permet l’orientation des personnes adultes souffrant de douleurs chroniques.
- Pour plus d’informations et avoir accès au questionnaire : Questionnaire douleur LCD - Réseau Ville-Hôpital Lutter Contre la Douleur Île-de-France
- Questionnaire de Saint-Antoine : Microsoft Word - Image QDSA complete.doc
- Le schéma corporel : Microsoft Word - Notice Schema Corporel.doc ; permet au patient de localiser ses douleurs, de préciser le caractère superficiel ou profond et de définir la zone la plus intense.
Dépistage des douleurs neuropathiques
Questionnaire DN4 : questionnaire_dn4.pdf
Outil d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique chez l’enfant âgé de 5 à 12 an DN4Pediatrique.pdf
Chez la personne âgée non communicante :
- Echelle ECPA (Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante) : Microsoft Word - 94DS-SG-INF-eval-doc7-v1 _echelle ECPA_.doc, pour les soins chez les patients non communicants.
- Echelle Algoplus 3volets Algoplus-30-10-2008, pour la douleur aigue chez les personnes âgées avec troubles de la communication.
Evaluation pédiatrique et auto-évaluation
- Echelle visuelle analogique : Echelle Visuelle Analogique :, mesure de l’intensité douloureuse à l’aide d’une réglette en position verticale, utilisable à partir de 4-6 ans.
- Echelle des visages : https://pediadol.org/fps-r-faces-pain-scale-revised-echelle-des-visages/, mesure de l’intensité douloureuse selon le faciès sélectionné, utilisation à partir de 4 ans.
- Schéma corporel : Microsoft Word - Notice Schema Corporel.doc, mesure de l’intensité douloureuse et localisation de la douleur, utilisable à partir de 4 ans.
Ressources complémentaires disponibles sur le site de la SFDT : Échelles douleur - SFETD - Site web de la Société Française d'Etude et du Traitement de la Douleur.
Kit 2- Prescription des opioïdes
Outils d’évaluation de la dépendance
- Echelle POMI 5F : Présentation PowerPoint (srae-addicto-pdl.fr)
- Opioid Risk Tool : Opioid Risk Tool (nih.gov)
- Clinical Opiate Withdrawl Scale (nih.gov)
Si vous avez un doute sur la dépendance/consommation de votre patient, vous pouvez contacter : Drogues Info Service
En cas de surdose
- Pour se former afin de réagir à une surdose d’opioïdes : Naloxone.fr - FR
- Prévention - Fiche à destination du public : naloxone-fichememo-usagers-maj_janv_2022.pdf (sante.gouv.fr) ; flyer_naloxone.pdf (sante.gouv.fr)
- Questions les plus fréquentes et leurs réponses : CNRD : Résultats
- Fiche mémo : naloxone-fichememo-pros-maj-janv2022.pdf (sante.gouv.fr)
Kit 3 – Méthodes non médicamenteuses
La kinésithérapie
Coordonnées des kinésithérapeutes formés à la gestion de la douleur : Liste des kinésithérapeutes ayant déclaré une spécificité – Ordre des masseurs-kinésithérapeutes.
Mon bilan sport santé
Questionnaire à destination des patients – à remplir avant la consultation afin de faciliter l’évaluation des besoins : Monbilansportsanté - MENU_TIERS
La prescription d’activité physique adaptée (APA) :
- La prescription d’activité physique adaptée : une thérapeutique non médicamenteuse | ameli.fr | Médecin
- Activité physique adaptée - Prescrire et orienter le patient - Mémo synthétique PS.pdf ; Haute Autorité de Santé - Consultation et prescription médicale d’activité physique à des fins de santé
- https://www.prescriforme.fr/outils/faire-son-bilan-medical/info-medecin
Les programmes d’éducation thérapeutique
La liste des programmes ETP de la région Île-de-France sur le site de l’Agence Régionale de Santé : Programmes d’Education Thérapeutique du Patient (ETP) et plateformes ressources en ETP portés par l’Agence | Agence régionale de santé Ile-de-France
La neurostimulation électrique transcutanée
TENS en pratique - SFETD - Site web de la Société Française d'Etude et du Traitement de la Douleur
Pour trouver les interventions non médicamenteuses les plus adaptées, en fonction du problème de santé de votre patient : NPIS - Référentiel des INM (interventions non médicamenteuses)
Kit 4 – Parcours de prise en charge
Outils HAS :
La fiche parcours de santé d’une personne présentant une douleur chronique, pour 4 types de population : adultes, enfants et adolescents, personnes atteintes d’un cancer, personnes vulnérables.
Grille d’évaluation, grille_de_premiere_evaluation_dun_patient_douloureux_chronique_en_soins_primaires.pdf
Auto-questionnaire, auto-questionnaire_dune_personne_douloureuse_chronique_en_soins_primaires.pdf
Formulaire d’adressage à une SDC formulaire_dadressage_a_une_structure_specialisee_devaluation_et_de_traitement_de_la_douleur.pdf
Inclusion d’un patient dans le réseau LCD
Pour inclure un patient dans le réseau LCD, vous devez transmettre par voie électronique ou postale un dossier de demande d’inclusion : Inclure un patient dans le réseau - Réseau Ville-Hôpital Lutter Contre la Douleur Île-de-France.
L’annuaire LCD : Annuaire des structures douleur en Ile de France - Réseau Ville-Hôpital Lutter Contre la Douleur Île-de-France
Les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC)
Le DAC peut intervenir auprès de toutes personnes en situation complexe quel que soit son âge ou sa pathologie (polypathologies, cumul de difficultés sociales et/ou de santé mentale avec des difficultés somatiques, isolement, …), nécessitant une coordination de parcours ponctuelle ou durable, en particulier au domicile.
Coordonnées des DAC de la région : Les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) | Agence régionale de santé Ile-de-France
