Ce thème met en lumière la vulnérabilité particulière des enfants et des nouveau-nés aux risques liés aux soins médicaux, notamment dans les contextes de réanimation, de traitements complexes ou de soins périnataux. L'objectif : attirer l’attention sur les pratiques à sécuriser, renforcer la vigilance des professionnels, impliquer davantage les familles et réduire les risques évitables dès les premiers jours de la vie
En 2024, l'ARS Île-de-France a géré :
1085 EIGS dont 21 EIGS pour les nouveau-nés et 66 EIGS pour la pédiatrie
Bilan thématique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en Île-de-France
Dans le cadre de la semaine Sécurité Patient, l’Agence Régionale de Santé (ARS) Île-de-France a mené une analyse sur les déclarations des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) reçues depuis 2020 portant sur deux populations :
- Les nouveau-nés
- Les enfants
Pour les nouveau-nés :
Majoritairement, ces EIGS ont entrainé un décès. Cf figure
Parmi l’ensemble des signaux, 21 % étaient évitables.
Cette analyse approfondie a permis d’identifier des axes prioritaires d’amélioration tels que :
- L’accompagnement social des parturientes
- L’élaboration de protocoles
- L’optimisation des circuits de la prise en charge obstétricale
- La communication entre les professionnels
- La cohérence du lieu de naissances avec le niveau de risque (outborn)
- La formation régulière des équipes à la réanimation en salle de naissance.
- L’intégration et l’encadrement des nouveaux arrivants dans les services de maternité
Ressources documentaires :
- Haute Autorité de Santé - Mieux prévenir et gérer les événements indésirables graves associés aux soins survenant chez les nouveau-nés
- Guide « Accouchement Accompagné à Domicile – Points de vigilance »
Pour la pédiatrie :
Majoritairement, ces EIGS ont entrainé un décès
Parmi l’ensemble des signaux, 28% des signaux étaient évitables.
Cette analyse approfondie a permis d’identifier des axes prioritaires d’amélioration tels que :
- La surveillance à domicile adaptée à la pathologie à l’attention des parents
- La conduite à tenir pour les professionnels dans le cas de rapport de séduction entre deux patients.
- La mise en place un contrat de confiance pour les PEC des adolescents (engagement moral avec les règles de vie dans le service)
- L’organisation des simulations d’urgence vitale immédiate (UVI) avec le matériel d’UVI de pédiatrie
- Un rappel aux règles de bonnes pratiques d’identitovigilance et à la mise en place d’audits
- L’élaboration de protocoles et de leur mise à jour
- La formation régulière des équipes
Ressources documentaires :
- Flash - Les médicaments en pédiatrie (pdf, 675.53 Ko)
- https://occitanie.france-assos-sante.org/2025/09/09/la-semaine-securite-des-patients-2025-ca-commence-bientot/
À l’issue de ces bilans, plusieurs préconisations ont été formulées afin d’améliorer la qualité des déclarations des EIGS, favorisant ainsi une meilleure compréhension et donc une meilleure identification des axes d’améliorations. Pour exemple, concernant la périnatalité, préciser les éléments de suivi de grossesse et de l’accouchement. Il convient de veiller à la précision de la chronologie des faits (chronologie qui débute non à l'apparition de lEigs mais dès le début de la prise en charge dans la structure pour le sanitaire/ qui débute non à l'apparition de lEigs mais précise également les ATCD.
Never events
Les « never events », sont définis comme des incidents graves généralement liés à des erreurs humaines / et ou pratiques qui ne devraient jamais se produire.
Afin de les identifier, l’ARS s’est appuyé sur :
- Une revue exhaustive des sources nationales et régionales (HAS, OMÉDIT, réseaux de périnatalité, littérature scientifique)
- L’analyse des EIGS déclarés par les établissements de santé ;
Ainsi 18 Never Events ont été retenus : 8 en périnatalité et 10 en pédiatrie.
| Périnatalité |
| 1. Erreur d’identification à la naissance (ex : homonymes, …), |
| 2. Retard à la prise en charge d’une anomalie du rythme cardiaque fœtal, |
| 3. Oubli de corps étranger après accouchement (ex : compresses oubliées, des pinces chirurgicales, …), |
| 4. Erreur de transfusion sanguine chez la mère ou le nouveau-né, |
| 5. Défaut de surveillance post-partum ayant conduit à une hémorragie grave, |
| 6. Erreurs médicamenteuses, |
| 7. Mort inattendue du nourrisson en situation de « cododo » (couchage partagé). |
| 8. Chute de nouveau-né en maternité (lors de soins, du peau-à-peau ou du couchage partagé) |
| Pédiatrie |
|
| 2. Erreur d’identification du patient |
| 3. Chute d’un enfant hospitalisé |
| 4. Retard de diagnostic ou de prise en charge d’une infection grave (méningite, appendicite |
| 5. Retard ou refus d’admission de patients dans un centre étiqueté de réf TRAUMA |
| 6. Erreur de programmation de pompe à perfusion |
| 7. Défaut de surveillance post-opératoire ou post-sédation |
| 8. Erreur de transfusion sanguine |
| 9. Défaut de coordination interservices (urgences, réa, pédiatrie) |
| 10. Erreur par sur ou sous dosage dans la gestion de la douleur ou de la sédation |
La santé mentale des enfants en pédiatrie
La sécurité des soins en santé mentale du nouveau-né et de ses parents, de l’enfant et de l’adolescent est un enjeu majeur. Zoom sur 2 actions menées en Île-de-France.
Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) de psychiatrie périnatale,
Une dynamique régionale, soutenue par l’ARS, permet désormais aux équipes de périnatalité d’accéder à des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) de psychiatrie périnatale, ouvertes à tous les professionnels concernés par la santé mentale périnatale.
Ces RCP en psychiatrie périnatale visent à discuter de situations cliniques complexes impliquant des troubles psychiatriques chez les parents ou futurs parents, des difficultés dans la relation parents-enfant ou encore des signes d’alerte dans le développement du bébé. L’objectif est de proposer des orientations de soins, d’assurer une continuité entre les différents secteurs (hospitalier, libéral, médico-social, santé mentale, obstétrique et pédiatrique), et d’améliorer la cohérence et la sécurité des parcours de soins. Ce cadre structuré permet non seulement de répondre aux situations complexes, mais constitue aussi un véritable temps de formation pour tous les professionnels impliqués.
Cette initiative régionale illustre l’engagement des équipes d’Île-de-France à mieux répondre aux enjeux de santé mentale périnatale. Elle propose un espace de réflexion structuré au service des familles et des professionnels, dans un moment de vie particulièrement sensible.
Les professionnels souhaitant y participer ou présenter une situation clinique peuvent solliciter directement les coordinateurs, les Dr Romain DUGRAVIER (Centre de psychopathologie périnatale, GHU Psychiatrie Neuroscience, Paris) et Pr Sarah TEBEKA (Hôpital Louis Mourier, AP-HP, 92), à travers leurs secrétariats respectifs.
Mon GPS Ado et Jeune adulte
Le « Guide Prévention et Soins en santé mentale », est un outil de directives anticipées en psychiatrie. Les outils de directives anticipées en psychiatrie permettent aux personnes concernées par un trouble psychique de réfléchir à leurs besoins concernant les soins et l’accompagnement dont elles souhaiteraient bénéficier, ou d’anticiper une éventuelle situation de crise psychique.
Rédiger des directives anticipées en psychiatrie permet à l’entourage et aux professionnels de santé mentale de connaître la conduite à tenir en cas notamment d’une hospitalisation.
Mon GPS Ado permet aux adolescents de mieux connaître leur santé mentale et identifier les facteurs protecteurs et/ou fragilisants ainsi que les ressources qu’ils peuvent mobiliser. Il participe de la détection et de l’intervention précoce en santé mentale des jeunes entre 12 et 25 ans.
Comme tout outil de directives anticipées en psychiatrie, il leur permet :
Cet outil précieux contribue à prévenir les ruptures de parcours, favoriser le dialogue et renforcer la sécurité des soins en pédopsychiatrie.
En savoir plus sur les outils disponibles (guides « Mon GPS » et notices pour les professionnels, les personnes concernées et les proches) : Directives anticipées en psychiatrie – mon GPS – Psycom – Santé Mentale Info »
