Les projets développés par les établissements de santé portaient sur la thématique suivante :
L’amélioration du lien ville - hôpital pour la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, en aval de l’hospitalisation ou en amont en organisant l’hospitalisation directe sans passer par les urgences.
La sélection des candidatures a reposé notamment sur les critères suivants :
Les projets visant les populations à risques et/ou des éléments thérapeutiques porteurs de risques ;
La place accordée au patient et/ou à son entourage ;
La composition de l’équipe projet (démarche pluriprofessionnelle) ;
Les projets s’inscrivant dans une logique territoriale, et co-portés entre une CPTS ou une structure d’exercice coordonné et un établissement de santé ou médico-social ;
La qualité de la méthode de travail proposée ;
La sécurisation de la transmission des données ;
L’utilisation d’outils innovants ou la mise en place d’organisation nouvelle ;
L’estimation prévisionnelle des coûts et la justification des crédits alloués ;
Le programme d'évaluation du projet détaillé permettant d'apprécier une mise en cohérence de l'ensemble du projet au regard de l'objectif, des ressources, et du temps.
Les lauréats 2025 sont :
Dpt | Etablissement porteur du projet | Nom du projet | Description du projet |
75 | APHP- Hôpital Saint-Antoine | Mise en place d’une équipe mobile de médecine interne |
Créer une équipe mobile de médecine interne, en complément de l’équipe mobile de gériatrie déjà en place. Ce projet s’adresse aux patients de moins de 75 ans atteints de pathologies chroniques, afin d’améliorer la coordination des soins entre l’hôpital et la ville et éviter les hospitalisations inutiles.
Une IDE de coordination apportera un soutien aux urgences pour anticiper ou éviter les hospitalisations, en s’appuyant sur les dispositifs ou outils numériques existants. Elle apportera un appui aux médecins de ville via des avis spécialisés et une orientation rapide. Le projet prévoit une coordination renforcée avec les acteurs hospitaliers et territoriaux (CPTS, réseaux de soins, dispositifs existants) et s’appuie sur des outils numériques et l’implication des patients. |
93 | APHP- Hôpital Avicenne | Améliorer et coordonner le lien ville-hôpital pour la prise en charge des patients atteints de pathologies vasculaires | Créer un poste de coordonnateur permettant l’organisation du lien ville-hôpital, avec la possibilité pour les professionnels de santé en ville d’avoir accès à des expertises de l’hôpital, tout en permettant une prise en charge de ces patients au sein de l’HDJ en cas de complication. Ce projet s’appuie également sur le développement de la téléexpertise (DirectAPHP, LORAH, ORTIF) et des partenariats avec les CPTS du 93. Le projet vise à réduire les ré hospitalisations, optimiser les parcours de soins et renforcer la communication entre tous les acteurs.
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75 | GHU Paris Psychiatrie & Neuroscience | Coordination avec les professionnels de ville de la sortie d’Unités Neurovasculaire des patients hospitalisés pour une pathologie vasculaire cérébrale | Améliorer la coordination ville-hôpital des patients sortant de l’Unité Neurovasculaire après un AVC ou un AIT. Il prévoit une évaluation pluridisciplinaire dès l’hospitalisation et un plan personnalisé de sortie. Un binôme infirmière de coordination–ergothérapeute assurera le suivi, en lien étroit avec les CPTS du 13e, 14e et 15e arrondissements. Le projet mobilise les dispositifs existants (PRADO, HAD-R, SMR) et met en place un accès direct à l’UNV via des numéros dédiés. L’utilisation d’outils numériques permettra de fluidifier les échanges avec les professionnels de ville.
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77 | Groupe Hospitalier Sud Île-de-France | CoordiSanté Sud 77 : l’Alliance ville-hôpital pour un parcours de soins sans rupture pour les patients atteints d’asthme et/ou de BPCO | Améliorer la coordination ville-hôpital pour les patients atteints de maladies respiratoires chroniques, du nourrisson à l’adulte. Il repose sur le recrutement d’un IDEC ou IPA, la préparation renforcée des sorties, des consultations mobiles, et l’usage d’outils numériques. Le projet intègre les partenaires territoriaux (CPTS, PRADO, HAD) et prend en compte les déterminants sociaux de santé. Il favorise l’harmonisation des pratiques, la formation des professionnels et une prise en charge proactive et inclusive sur tout le sud de la Seine-et-Marne.
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78 | CH de Plaisir | Prise en charge coordonnée ville-hôpital des patients fragiles diabétiques de plus de 60 ans | Améliorer la prise en charge des patients diabétiques de plus de 60 ans via une meilleure coordination ville-hôpital. Le projet repose sur le recrutement d’une IPA chargée d’organiser les sorties d’hospitalisation, les hospitalisations directes, et l’accès aux soins non programmés. L’accompagnement comprend des actions d’éducation, la gestion du diabète déséquilibré, et l’instauration de l’insulinothérapie en ambulatoire. Le projet prévoit aussi l’accès à des consultations spécialisées. Il s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire et des outils numériques pour fluidifier les échanges avec les professionnels de ville.
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Le comité de sélection de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France a retenu ces 5 projets qui seront financés et évalués après 1 an de mise en œuvre.
