Résultats AAP : Amélioration de la pertinence des parcours des soins et de la coordination ville hôpital

Appel à projets / candidatures / manifestation d'intérêt

17 mars 2026

L’Agence a lancé, en mars 2026, la quatrième édition de l’appel à projets visant à promouvoir l’amélioration de la pertinence des parcours de soins et de la coordination de la prise en charge entre les acteurs de la ville, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux.

Objectifs

L’objectif est de financer des projets visant l’efficience de la prise en charge et des organisations en évitant des soins inadéquats et donc des prises de risques potentiels pour le patient ainsi que des dépenses inutiles pour la collectivité. Elle intègre l’usager comme acteur de la pertinence de son parcours de santé.

Le projet proposé doit porter sur la thématique suivante :

L’amélioration du lien ville - hôpital pour la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques

Sous thématiques :

1. Objectif : Préparer la sortie de l’hôpital de façon optimale et coordonnée entre les acteurs de l’hôpital et de la ville dans l’objectif de limiter les ré-hospitalisations et le recours aux services d’accueil des urgences (SAU), en mobilisant les dispositifs disponibles :

2. Objectif : Organiser et anticiper l’hospitalisation directe sans passer par les urgences

Qui sont les lauréats de l’Appel à projets sur l’amélioration de la pertinence des parcours de soins et de la coordination ville hôpital ?

Le Comité de sélection a retenu 5 lauréats, et 1 lauréat supplémentaire pour un financement partiel :

Dpt	Etablissement porteur du projet	Nom du projet	Description du projet
91	GHU AP-HP Henri-Mondor – Hôpital Georges-Clémenceau (Champcueil)	Consultations gériatriques hospitalières « hors les murs » : fluidifier les parcours-patients	Les consultations permettront : Une évaluation gériatrique globale (autonomie, fragilité, polymédication, risques de décompensation, besoins sociaux). L’orientation vers les ressources adaptées, notamment : consultations spécialisées hospitalières (mémoire, douleur, plaies et cicatrisation, urodynamique) ; hôpital de jour ; hospitalisation programmée en unité de gériatrie aiguë (UGA). L’identification des patients sans médecin traitant et l’appui à leur réorientation vers l’offre de soins de proximité via la CPTS, le PRADO ou d’autres acteurs du territoire. Une coordination renforcée avec les professionnels de ville (médecins, infirmiers, pharmaciens, DAC, CLIC, SSIAD, CCAS, MSP).
93	GHU Paris Seine-Saint-Denis (AP-HP) – Hôpital Avicenne, Jean Verdier et René Muret	Optimisation par la médiation en santé des parcours de soins entre l’hôpital et la ville des personnes vivant avec le VIH (PvVIH) et/ou atteintes de tuberculose.	Le projet repose sur un dispositif structuré de médiation en santé développé en partenariat avec l'association La Plage. Les actions prévues comprennent : Identification systématique des patients à risque de rupture de parcours à partir des hospitalisations et des données PMSI. Création d'un poste de médiateur/trice en santé hospitalière (MeSH) chargé de coordonner le parcours, préparer les sorties et assurer le lien avec les acteurs de ville. Mobilisation du médiateur en santé de l'association La Plage (MeSAP). Préparation formalisée de la sortie. Suivi post-hospitalisation renforcé. Soutien médico-social personnalisé. Développement de l'éducation thérapeutique.
92	Centre Élisabeth de la Panouse-Debré, Centre de rééducation motrice pour tout-petits. Fondation Ellen Poidatz	Programme BEBE mouv’, rééducation précoce des nourrissons à risque de paralysie cérébrale ou de troubles du neurodéveloppement	Le dispositif, expérimenté depuis 2025, vise à intervenir dès la sortie des services de néonatologie afin d'éviter toute rupture de prise en charge. Afin de compléter le dispositif, le CRMTP souhaite : Augmenter la capacité d’accueil Développer le suivi à domicile, notamment grâce à : des visites à domicile ; la téléconsultation et la télé rééducation ; un outil numérique de suivi des exercices et des échanges avec les familles. Créer des ateliers thérapeutiques pour les parents (retour à domicile, développement de l’enfant, portage, soutien psychologique, droits sociaux, etc.) Renforcer la coordination des parcours entre les services de néonatologie, l’HAD, les CAMSP, les réseaux périnataux et les professionnels libéraux.
75	AP-HP Hôpital Tenon – CEREMAIA (Centre de Référence des Maladies Auto-Inflammatoires et de l’Amylose inflammatoire)	MAI-RAPID – Création d’une antenne d’accès rapide ville-hôpital pilotée par une IPA pour la prise en charge des poussées de maladies auto-inflammatoires	Création d’un accès unique MAI-RAPID avec mise en place de dispositifs animés par une IPA : Numéro de téléphone dédié ; Point de contact unique pour les patients, aidants et professionnels ; Triage standardisé des poussées ; Orientation rapide vers le niveau de soins adapté ; Renforcement de la coordination ville-hôpital ; Le projet prévoit des liens renforcés avec les médecins traitants ; CPTS et MSP ; DAC ; services d’urgences ; structures d’aval (médecine interne, gériatrie, HAD, SMR) ; Éducation thérapeutique.
78	Institut de Réadaptation d’Achères (IRA)	Dispositif ParKours pour l’optimisation du parcours de soins des patients atteints de la maladie de Parkinson	Le dispositif prévoit : - Un programme de rééducation intensive en HDJ associant : rééducation motrice (LSVT Big, marche nordique, activité physique adaptée, mobilité) ; stimulation cognitive (double tâche, cogni-boxe, ateliers du quotidien) ; prise en charge de la voix et de la communication (chant, orthophonie) ; relaxation, danse et expression artistique ; éducation thérapeutique centrée sur l’identification des signes de décompensation et l’autogestion de la maladie. une Coordination par une IPA assurant : les consultations d’admissibilité ; l’évaluation du stade de la maladie ; la constitution des groupes ; la coordination avec les neurologues de ville, les CPTS et les DAC ; la sécurisation du parcours de soins. Télé réadaptation et télésurveillance (« offre 3R ») la rééducation à distance supervisée ; la rééducation autonome guidée, avec outils numériques et intelligence artificielle ; la rééducation continue, grâce à une télésurveillance permettant le repérage précoce des signes de fragilité. Un accès facilité aux soins non programmés : des consultations de médecine générale en urgence ; des consultations spécialisées de neurologie (une demi-journée hebdomadaire dédiée) ; un accès rapide à l’expertise médicale en cas de dégradation clinique, pour éviter le recours aux urgences hospitalières. Un relais territorial coordination avec les CPTS et les professionnels de ville ; orientation vers les DAC en cas de perte d’autonomie ; lien avec les comités départementaux France Parkinson ; orientation vers les associations de sport-santé afin de maintenir les bénéfices du programme.
91	Clinique Le Moulin de Viry	Coordination et Anticipation des Parcours des Personnes Âgées Polypathologiques Financement partiel du projet	Le projet s'appuie sur la création d'un parcours coordonné piloté par une Infirmière en Pratique Avancée (IPA), qui jouera un rôle central dans : le repérage précoce des fragilités ; l’évaluation gériatrique standardisée ; la coordination des intervenants sanitaires et médico-sociaux ; le suivi des patients à domicile. Les actions opérationnelles comprennent notamment : Déploiement du programme ICOPE (OMS) pour le dépistage de la fragilité (mobilité, cognition, nutrition, psychologie, audition, vision). Organisation des sorties d’hospitalisation avec mobilisation des dispositifs existants (PRADO, SSIAD, HAD, télésurveillance, DAC, etc.). Création d’un circuit d’admission directe grâce à un numéro unique permettant aux médecins de ville d’accéder rapidement à une expertise gériatrique ou à une hospitalisation sans passage par les urgences. Développement de consultations gériatriques semi-urgentes pour éviter certaines hospitalisations ou les préparer dans de meilleures conditions. Recours à la télésurveillance et à la télémédecine (SATELIA pour l’insuffisance cardiaque et MEDAVIZ pour les téléconsultations et téléexpertises). Soutien aux aidants à travers des groupes dédiés et un accompagnement social renforcé.

Dans le cadre de cet appel à projets, 50 dossiers ont été reçus. Le nombre et la qualité des projets reçus attestent de l’intérêt des acteurs franciliens en matière de pertinence des soins.

Un intérêt particulier a été accordé aux projets qui bénéficiaient aux populations présentant des comorbidités (polypathologiques, relevant de parcours complexe) et s’inscrivant dans une logique territoriale.

La sélection des candidatures a reposé notamment sur les critères suivants :

Les projets visant les populations à risques et/ou des éléments thérapeutiques porteurs de risques ;
La place accordée au patient et/ou à son entourage ;
La composition de l’équipe projet (démarche pluri-professionnelle) ;
Les projets co-portés entre une CPTS ou une structure d’exercice coordonné et un établissement de santé ou médico-social
La qualité de la méthode de travail proposée ;
La sécurisation de la transmission des données ;
L’utilisation d’outils innovants ou la mise en place d’organisation nouvelle ;
L’estimation prévisionnelle des coûts et la justification des crédits alloués ;
Le programme d'évaluation du projet détaillé permettant d'apprécier une mise en cohérence de l'ensemble du projet au regard de l'objectif, des ressources, et du temps.

Le comité de sélection, présidé par M. Fabien Perus, directeur du pôle efficience de la Direction de l’offre de soins de l’Agence Régionale de santé d’Ile de France, a retenu ces 6 projets qui seront financés et évalués après 1 an de mise en œuvre.