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AVC : mieux prendre en charge le retour à domicile

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AVC : mieux prendre en charge le retour à domicile
Afin de proposer aux victimes d’un AVC une prise en charge adaptée lors de leur retour à domicile, l’ARS a soutenu la mise en place de dispositifs d’évaluation post-AVC. Ces évaluations peuvent être réalisées au domicile pour les patients en perte d’autonomie ou en milieu hospitalier, en lien avec les professionnels libéraux.
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« Chaque année, en Île-de-France, 18 000 personnes sont victimes d’un AVC. Depuis trois ans, l’ARS travaille sur le retour à domicile, explique France Woimant, neurologue et chargée de mission Neurologie-AVC à l’ARS. L’objectif est d’évaluer la perte d’autonomie des patients et de les accompagner dans leur lieu de vie, domicile ou institution. Environ 20 % des survivants d'un AVC seront victimes, dans les 5 ans, d'un nouvel AVC ou d'un infarctus du myocarde. Ces évaluations permettent également d’apprécier l’évolution de la maladie vasculaire et de mieux prévenir les récidives. »

Aller à la rencontre du patient

Des équipes mobiles de réadaptation et de réinsertion ont été créées fin 2013 dans le cadre du plan national AVC, puis déployées les années suivantes. Aujourd’hui, elles sont 16 à couvrir la région francilienne. « Nous avions identifié des besoins sur l’ensemble du parcours des patients et des difficultés de liaison entre les différents acteurs, relate Tiare Ader, cadre de santé à l’Hôpital Saint-Antoine. Les équipes mobiles favorisent et sécurisent le retour à domicile ainsi que le maintien en milieu de vie des personnes en situation de handicap. Elles ont un rôle d’interface : elles mettent en place une coordination entre l’hôpital, la ville et le médico-social. »

Chacune d’entre elles comprend un médecin physique et de réadaptation (ou dans certains cas un gériatre), un ergothérapeute et une assistante sociale. L’équipe se déplace auprès du patient, avec son accord, à la demande d’un professionnel de sante libéral ou hospitalier. Elle évalue ses besoins et ceux des aidants, et fait des préconisations : aménagements, aide technique, aide humaine, rééducation…  Travaillant en lien avec le médecin traitant, elle soutient le patient dans ses démarches et l’oriente vers les services et les structures adaptés.

Un bilan de santé global

Mises en place au printemps 2016, les consultations pluriprofessionnelles post-AVC sont proposées par 33 établissements d’Île-de-France (hôpitaux ou établissements de soins de suite et de réadaptation). « Ces consultations longues peuvent être menées par plusieurs professionnels de santé : neurologue, médecin physique et de réadaptation ou gériatre, infirmière, ergothérapeute, masseur-kinésithérapeute, psychologue, neuropsychologue, assistante sociale, diététicien… détaille le Dr Catherine Lamy, de l’unité neurovasculaire de l’hôpital Sainte-Anne.

Il s’agit d’évaluer la maladie vasculaire, les séquelles, la reprise de l’activité professionnelle pour les actifs, mais aussi l’état psychologique et cognitif du patient, et d’optimiser ainsi la prise en charge, par exemple en réorientant la personne vers les professionnels et structures adéquats. Ces consultations permettent de suivre les mesures mises en place pour réduire les risques de récidive d’accident vasculaire et de réintégrer au sein de la filière neurovasculaire les patients qu’elle n’a pas suivis lors de la phase aiguë de l’AVC. »

Depuis 2013, 3 500 patients ont été reçus en consultation pluriprofessionnelle et environ 4 000 ont été vus par les équipes mobiles depuis mi-2016. « Aujourd’hui, nous souhaitons mieux faire connaître ces dispositifs auprès des professionnels de santé libéraux », remarque France Woimant. Et, toujours dans l’objectif d’améliorer la prise en charge, l’ARS développe l’hospitalisation à domicile de réadaptation (HAD-R) en s’appuyant sur les structures d’HAD polyvalentes.

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